三基训练指南第2篇烧伤整形外科第2章基本知识4、吸入性损伤.docxVIP

第二章基本知识

四、吸入性损伤

吸人性损伤又称呼吸道烧伤，较常见，尤多见于有头面部烧伤者。大多数为吸入火焰、干热空气、蒸汽、有毒或刺激性烟雾或气体所致。故包括了热力的作用和烟雾中有害气体的化学损伤作用，严重者尚有全身性中毒，如一氧化碳中毒等。此类损伤多发生在密闭空间的爆炸性燃烧(如坑道瓦斯爆炸、舰艇仓内蒸汽突出或爆炸等)，衣着燃烧后站立或奔跑呼叫，以及长时间处在密闭火灾现场等情况；少数为高温液体或化学物质直接灌入呼吸道引起。

【分类】

吸人性损伤按程度可分为三类：

1．轻度烧伤在咽喉以上，表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌增多，鼻毛烧焦，刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。

2．中度烧伤在大支气管以上，除有上述轻度的症状外，尚有声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，往往包含黑色炭粒。肺部听诊一般较清晰，偶有哮鸣或干哕音。严重呼吸困难经气管切开后往往多可改善。

3．重度烧伤深及小支气管以下，除上述症状外，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿出现亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿哕音。

【诊断】

根据受伤史和临床表现，吸入性损伤的诊断一般并不困难。但应注意，有时烟雾吸入性损伤患者，可能无面、颈部烧伤，甚至无口、鼻、咽粘膜的损伤，即或有，也较轻微，患者无喉痛、吞咽困难或刺激性咳嗽或呼吸困难，易被忽略，有时在发生呼吸窘迫现象或肺水肿(多在伤后12～24h发生)时，还误认为系休克或其他原因引起。因此对那些有吸入烟雾，特别是那些发生在密闭空间或有知觉丧失的患者，尽管无面颈部烧伤，也应警惕吸入性损伤的可能。可进行胸部X线摄片(正位和右前斜位)检查，吸人性损伤时，可发现气管腔变窄、管壁增厚、粘膜不规则，有时隆突处成漏斗形，重度损伤时，小支气管周围可出现透明带，以及肺水肿(大多为中央型)等，特别是连续检查具有诊断意义。有条件者可进行纤维支气管镜检查、肺CT检查以及肺表面活性物质的动态观察(吸人性损伤时下降)等。早期患者，可进行HBC0和静脉氧含量(cv02)检查，如果HbCO上升，CvO2下降，表明有CO中毒，提示患者吸入的烟雾量较大或时间较长，吸人性损伤的可能性应高度怀疑。吸人性损伤诊断的另一问题是程度的判断。一般轻、中度诊断的困难较少，主要是对于重度的判断。除l临床症状外，病史很重要。蒸汽或热空气吸入后，除非是蒸汽突入，温度很快即被气管内温度调节而下降，较不易引起重度损伤；而烟雾常随吸入气体而弥散至深部小支气管甚至肺泡，导致损伤。如无条件进行纤维支气管镜检查，而鉴别(中或重度)有困难时，可先按重度处理，待确诊后，再进行调整。

【处理】

吸人性损伤经确诊后，应迅速进行处理。轻度者主要是局部清洁，可用双氧水等进行清洗漱口。中度者除局部清洁外，还应密切观察，如出现呼吸困难，特别是呼气困难时，应尽早行气管切开，给氧并保持呼吸道通畅。重度者应立即进行气管切开，进行间断加压给氧或人工辅助呼吸，并给予利尿、解痉、扶助心力等药物，必要时可全身应用激素、多巴胺或小剂量血管扩张药物如苄胺唑啉等以减少肺血管痉挛。并可加用大剂量654—2，除解痉外，尚可改善微循环状况。全身应用抗生素。为了减少肺部并发症的发生，要加强呼吸道护理，尤其是在气管切开以后，十分重要。包括：严格无菌技术；保持粘膜湿润，可用雾化气溶或蒸汽吸入；雾化或气溶溶液中可加入蛋白分解酶制剂(痰易净、糜蛋白酶等)、有效抗生素、小剂量激素和异丙基肾上腺素等，以解痉，控制局部炎症和感染，并使痰液稀薄便于排出；及时吸引，保持呼吸道通畅，但操作应轻柔，尽量避免损伤气管粘膜，如有支气管粘膜坏死脱落不易吸出，可用支气管镜吸出或用支气管内灌洗(可用3％～5％碳酸氢钠、1％新霉素或上述雾化液5～10ml，用吸痰管注入气管内，然后吸引，一次可灌注2～3回，依患者情况而定)，在灌洗前后应勤翻身、拍背，使脱落坏死组织松动，易于吸出。