三基训练指南第2篇烧伤整形外科第2章基本知识3、烧伤休克.docxVIP

第二章基本知识

三、烧伤休克

烧伤休克可危及生命。液体治疗重在及时，而休克期是否以平稳状态度过至关重要。烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大、深度越深者，休克发生得越早、越重。休克期度过不平稳者常由于补液延迟、长途转送或因气道通畅问题未予解决等。较长时间的组织缺血缺氧，既容易引发感染，又广泛损害了多个内脏，从而影响全病程的平稳以及能否成功救治。

【临床表现与诊断】

主要表现为：①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。②血压的变化：早期往往表现为脉压变小，随后为血压下降。③呼吸浅、快。④尿量减少是低血容量性休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足。⑤口渴难忍，在小儿特别明显。⑥烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。⑦周边静脉充盈不良，肢端凉，患者诉畏冷。⑧血液化验，常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。

【治疗】

液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。患者入院后，应即寻找一较粗且易于固定的静脉穿刺或切开，以保持一通畅的静脉输液通道，这对严重烧伤患者早期救治十分重要。

1．早期补液方案根据国内多年的临床实践，常用下列输液公式：按照患者的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24h，每1％烧伤面积(Ⅱ。、Ⅲ。)每公斤体重应补胶体和电解质液1．5ml(小儿2．Om1)。胶体(血浆)和电解质液(平衡盐液)的比例为O．5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0．75：O．75。另加以5％葡萄糖溶液补充水分2000ml(小儿另按年龄、体重计算)，总量的一半应于伤后8h内输入。第二个24h，胶体和电解质液为第一个24h的一半，水分补充仍为2000ml。举例：一烧伤面积60％、体重50kg患者，第一个24h补液总量为60×50×1．5+2000—6500m1，其中胶体为60×50×0．5=1500m1，电解质液为60×50×1=3000ml，水分为2000ml，输入速度先快后慢。第二个24h，胶体减半为750ml，电解质液减半为1500m1，水分仍为2000ml。紧急抢救一时无法获得血浆时，可以使用低分子量的血浆代用品，利用其暂时扩张血容量和溶质性利尿，但用量不宜超过1000ml，并尽快以血浆取代。电解质液、胶体和水分应交叉输入。鉴于烧伤后毛细血管通透性增加最为急剧，为了避免输入的血浆积聚于组织间隙，也有主张可将其保留至伤后16h开始输入。特别要避免一开始就输入大量的不含电解质的液体(如5％葡萄糖溶液)，以免加重低钠血症，导致脑细胞的“水中毒”。幼儿对之反应特别明显，其临床表现先为神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷甚至导致死亡。

此外，广泛深度烧伤者，常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中可增配1．25％碳酸氢钠。

2．由于患者伤情和个体的差异，以及伤后入院时间不同，抗休克期更应强调严密观察，根据患者的反应，随时调整输液的速度和成分。有价值的几项观察指标是：①成人每h尿量不低于20ml，以30～50ml为宜，小儿每公斤体重每小时不低于1ml。②患者安静，无烦躁不安。③无明显口渴。④脉搏、心跳有力，脉率在120次／分以下。⑤收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。⑥呼吸平稳。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。在注意输液的同时，特别应注意呼吸道的通畅，否则，不解除气道梗阻，只靠输液，休克期是不可能平稳的。