心力衰竭的疑难病例讨论.pptVIP

遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药010203药物预防21绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效DVT护理措施并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间12观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）3为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注溶栓护理——DVT护理措施01导管溶栓治疗02腔静脉滤器联合溶栓治疗DVT治疗新进展心衰患者的液体及电解质管理崂山重症监护室左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性，肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀心衰的症状症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿，胸水、腹水。辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高液体潴留的评估准确记录出入量正常成人每日水的出入平衡量来源量（ml）摄入量（ml）排除器官排出量（ml）饮水或饮料1200肾脏（尿）1500食物1000肺（呼吸）500内生水300皮肤（蒸发）350大肠（粪便）150合计2500合计2500监测体重每日测定体重以及早发现液体潴留如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量心衰患者的潴钠能力很强，应严格限制钠的摄入避免含钠较高的食物钠盐摄入：轻度心衰2~3g/d中~重度心衰2g/d严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应2L/d限钠限水缺钠性低钠血症，主要发生在体液丢失时（如腹泻、呕吐、使用利尿剂）失钠，并伴有水的丢失，属容量较少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而尿比重高，治疗应予以补充钠盐稀释性低钠血症，又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者，此时钠、水潴留，而水潴留多于钠潴留，顾又称高容量性低钠血症，患者尿少而尿比重低，治疗应严格控制入水量，并按利尿剂抵抗处理低钠血症01水摄入不足见于水源断绝的昏迷患者或进水障碍患者03钠排泄障碍肾上腺皮质功能障碍患者钠排除减少02水丢失过多常见于尿崩症、渗透性利尿、腹泻呕吐者04钠输入过多常见于碳酸氢钠、高渗性氯化钠输入过多等高钠血症控制钠的摄入，输注5%的葡萄糖，同时应用排钠利尿剂01严密观察心肺功能，防止输液过多过快引起肺水肿02高钠血症02钾排出过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流等01钾摄入不足：见于昏迷、消化道梗阻、长期禁食等低钾血症低钾血症停用排钾利尿剂及洋地黄制剂，予以补钾，通常应用10%枸橼酸钾口服液或氯化钾静脉应用均可有效吸收，严重低血钾者可静脉补钾，静滴浓度不宜超过40mmol/L，速度最大为20mmol/h(1.5g/h),严禁氯化钾溶液直接静推A钾摄入过多：静脉补钾过多和（或）过快B钾排出减少：急性肾衰、间质性肾炎、应用保钾利尿剂C分解代谢增强：如大面积烧伤致细胞内钾离子移至细胞外、输入大量库存血等高钾血症1肾功能不全的严重高血钾（7mmol/L),立即行CRRT治疗32静注葡萄糖酸钙剂，应用胰岛素10IU加入50%葡萄糖50ml静脉滴注停用保钾利尿剂，纠正酸中毒高钾血症滴速：严格控制输液速度，心脏病人20~30gtt/min，严重心衰病人：成人≤20gtt/min,婴儿≤10gtt/min密切监测尿量、体重、血钾等电解质负平衡的管理：应用强效排钠利尿剂时不要过度控制钠盐的摄入，否则可导致低钠血症监测体重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5~1kg左右心衰液体管理注意事项难治性心衰患者严格控制液体入量：24h总入量宜控制在1500ml，尿量1500m.0124h补液量宜控制在800ml,尿量补液量+800ml02每日出入量应依据床旁胸片所示肺水肿程度而定03心衰液体管理注意事项慢性心力衰竭的护理疑难护理病例讨论崂山急诊内科2016.7