穴位敷贴疗法知情同意书.pdf

穴位敷贴疗法知情同意书

附件1：穴位贴敷疗法知情同意书

尊敬的患者：

您好！中医科穴位贴敷疗法是国家有关部门正式批准的临

床诊疗技术。因个体差异现象的存在，不同患者在接受穴位敷

贴疗法后对药物的反应不尽相同，可能会出现不良反应。因此，

请您在接受此治疗前仔细阅读以下内容，合理选择。

1.贴敷时间

贴敷时间一般以成人4～6小时，儿童为0.5～4小时为宜。

如有不适，可提前取下敷贴，具体咨询医师。一般连续贴敷3

年为1个疗程。

2.不良反应

1）局部色素沉着。

2）过敏反应：敷贴部位出现红肿、发痒，甚至出现皮疹、

水泡、感染及溃破，严重者可能留下瘢痕；极少还会出现全身

反应。

3）迟发反应：治疗结束后数月内出现贴药局部发红、发

痒、水泡、感染等过敏反应。

3.贴敷期间的饮食起居注意事项

1）贴敷期间应饮食清淡，慎食海鲜、牛羊肉及辣椒、蒜、

葱、姜等辛辣刺激性食物和肥甘滋腻之品。

2）慎食冷饮和冰冻食品，宜少喝酒，少抽烟。

3）要保持贴敷局部清洁。去掉药物后宜洗温水澡，不宜

洗冷水澡；对于贴敷处皮肤及残留药膏等，只可用清水洗涤，

不可用肥皂、浴液等搓洗。

我们将以高度的责任心、认真执行诊疗操作规程，针对可

能发生的并发症做好应对措施。一旦发生意外或并发症，我们

将积极采取相应的措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人

体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保严重感

染导致功能障碍等不良后果，及其他不可预见且未能告知的特

殊情况，恳求理解。

我已向患者解释过知情同意书的全部条款，我认为患者或

患者委托人已知并理解了上述信息。

经治医师签名：告知时间：年月日

患方意见：

我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所

声明的事项，已经熟悉各项治疗后的不适感，在主诊医师以通

俗的语言解释了接受各治疗可能发生的意外及不良后果，本人

已经完全了解各治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经

慎重考虑，本人郑重授权：中医医师在为我（患者）实施治疗

的过程中，为我（患者）的根本利益及疾病的康复，中医医师

可以根据具体情况和治疗原则，实施相应的治疗措施。

我（填同意）接受该治疗方案并愿意承担相关风险。

患者签字。家属/监护人签字。与患者关系：