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关注艰难梭菌感染性腹泻

作者：暂无

来源：《家庭医学（上）》2016年第10期

副主任医师刘祖春（荆州市第二人民医院湖北荆州434000）

病例介绍

患者，男，76岁，因“咳嗽、咯痰l周，头晕伴乏力1天”入院。患者既往有脑梗死史，近5年卧床、鼻饲饮食：支气管扩张史20年。入院后体检双下肺湿啰音。血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例均升高。胸片发现两肺支气管扩张伴感染。痰培养发现铜绿假单胞菌。诊断为“脑梗后，支气管扩张伴感染”。给予头孢哌酮／舒巴坦抗感染及支持对症治疗，患者症状有好转。

入院后第7天，患者开始出现腹泻，4~6次／天，大便色黄，不成形且表面有黏液：同时出现发热（腋温38℃），无腹痛或呕吐。综合各项检查结果，考虑“感染性腹泻，艰难梭菌感染”的可能。当即给予万古霉素、蒙脱石散（鼻饲），同时停用头孢哌酮／舒巴坦，改为美罗培南，并加强支持治疗，维持水电解质平衡。第12天患者体温正常，腹泻停止，无咳嗽咯痰，复查血常规WBC计数及NEU比例恢复正常，继续应用美罗培南至第14天，万古霉素至第18天。

腹泻第2天曾采集大便标本进行选择性艰难梭菌培养，3天后确定阳性。之后又提取细菌DNA，聚合酶链反应(PCR)法测毒素B基因（毒素B）亦阳性。

解读艰难梭菌感染

艰难梭菌属于革兰阳性专性厌氧菌，对氧气十分敏感，分离培养艰难，故得名。人的肠道正好是一个相对无氧的环境，很适宜艰难梭菌的寄居。

不是所有的艰难梭菌都能致病。艰难梭菌有产毒素株和不产毒素株两种，但仅产毒素株会造成人类发病。有些产毒株会产生相当量的肠毒素（毒素A）和细胞毒素（毒素B）。但有一些菌株仅产生毒素B，而不产生毒素A。只有当艰难梭菌产生毒素A和毒素B，或只产生毒素B时，才会导致疾病。我国分离的艰难梭菌产毒株以核糖核酸型017菌株最为常见，未见有高毒力的027菌株报道。

艰难梭菌本身没有侵袭性，当药物等造成肠道菌群紊乱、平衡被改变后，艰难梭菌才会在肠道内大量繁殖。部分产毒株通过分泌毒素A、毒素B以及二元毒素引起抗生素相关性腹泻、结肠炎甚至致死性假膜性肠炎，统称为艰难梭菌感染（CDI）。在医院获得感染性腹泻所明确的病原体中，以艰难梭菌最为常见，临床上伪膜性肠炎几乎100%由艰难梭菌所致。炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）合并艰难梭菌感染也很高。另外，抗肿瘤化疗药物、年老、长期住院治疗等，均易引发艰难梭菌感染。而肠道外艰难梭菌感染，如脓毒症等，则极为罕见。前述患者入院后在应用头孢哌酮/舒巴坦期间出现腹泻，属于医院获得性、抗生素相关性腹泻，同时又有年老、血白蛋白低和鼻饲这些危险因素，因此高度怀疑艰难梭菌感染的可能。

艰难梭菌感染腹泻的主要症状是腹泻，每天多于3次，连续2天以上，这是所有艰难梭菌感染患者的共同症状。此外，还会引起发热、胃纳差、恶心、腹痛等。严重者可导致伪膜性肠炎、中毒性巨结肠、结肠穿孔和脓毒血症，甚至死亡。腹泻可发生在抗生素治疗后几天，甚至在抗生素治疗结束后8周（20%的病例）。

过去认为，特殊药物如克林霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类是最主要的相关因素。现在认为，几乎所有的抗生素都可能引起艰难梭菌相关腹泻。

由于艰难梭菌绝对厌氧，分离培养技术要求非常高，耗时长，直到2012年，我国才有国家食品药品监督管理局批准的商品毒素检测试剂盒上市。迄今国内仅有少数医院将艰难梭菌的检测列入临床微生物科的常规检验项目。目前，用于艰难梭菌感染诊断方法有艰难梭菌毒素基因核酸扩增试验（NAAT）如聚合酶链反应（PCR）、毒素A+B酶联免疫试验（EIA）检测等。

艰难梭菌感染的治疗

由于艰难梭菌导致的院内腹泻，如伪膜性肠炎和抗生素相关腹泻，主要是因服用的抗生素破环肠内菌群的平衡，使艰难梭菌大量产生而造成；所以，撤销或改变正在服用的抗生素是最基本的做法。同时要使用抗艰难梭菌的药物，对于轻中度感染患者，甲硝唑为首选用药，重度感染患者首选万古霉素。

以前述患者的治疗为例，医生首先是及时停用头孢哌酮/舒巴坦，改为美罗培南。头孢哌酮/舒巴坦中的头孢哌酮主要经胆汁排泄，对肠道菌群影响大，是腹泻的主要诱因；而患者的支气管扩张感染并未完全缓解，仍需使用抗生素治疗。因此改用主要由肾脏排泄的美罗培南，对肠道菌群影响较小；支气管扩张感染好转疗程足够后立即停药。其次，因高度疑诊艰难梭菌腹泻，故在无法获得实验室支持的情况下开始经验性治疗。由于患者高龄、伴发热且鼻饲，无法吞服甲硝唑药片，因此虽然不是严重感染，仍直接予万古霉素（鼻饲）。国内没有万古霉素片剂，采用粉针剂用无菌注射用水溶解后分次打入胃管。0.125克，一天4次，10天疗程是万古霉素的标准疗法。