外科学：颅内压增高+颅脑损伤.docxVIP

第一节：颅内压升高

概述：

定义：为神经外科常见的临床综合征。颅脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展至一定阶段，都可能导致颅内压持续超过正常上限，从而导致相应的综合征

颅内压的构成：颅腔内的三种内容物使颅内保持一定的压力

颅腔：固定不变，约1400~1500ml

脑组织

脑脊液

血液

正常颅内压范围：

成人：70~200mmH2O

儿童：50~100mmH2O

颅内压调节代偿：

在一临界点内压力可良好代偿，否则压力骤增：临床上颅压缓慢升高，后可有突然的颅高压危象发生

颅内压为可调节的，但会失代偿（超过5%的临界范围）

脑脊液的调节：颅内压（ICP）的调节主要靠脑脊液调节

产生速度：约20ml/h

循环途径：分泌→循环→吸收

ICP升高时：

脑脊液回吸收增加（达2ml/min）

脑脊液部分挤入脊髓蛛网膜下腔

脑血管的调节：

血流量：50~55ml/min·100g脑组织，1200ml/min入颅腔

ICP增高：脑血流量减少，静脉血排出增多

颅内压增高（increasedintracranialpressure）：

分类：

根据颅内压增高范围：

弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位

局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，易造成脑疝

根据病情进展速度：

急性颅内压增高：病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征变化剧烈。见于急性颅脑损伤引起的颅内水肿、高血压性脑出血等

亚急性颅内压增高：病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等

慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等

原因：

颅内占位性病变：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等

脑组织体积增大：如脑水肿

脑脊液循环和（或）吸收障碍：如梗阻性脑积水、交通性脑积水

脑血流过度灌注或静脉回流受阻：如脑肿胀、静脉窦血栓等

先天性畸形：如狭颅症、颅底凹陷症

引起颅内压增高的常见疾病：

外伤

肿瘤

炎症

中毒

脑出血

脑积水

脑水肿

颅骨病变

全身疾病

临床表现：

颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿（表现为视神经乳头充血、边缘模糊不清、中央凹陷小时，视盘隆起，静脉怒张）

意识精神障碍：

初期可出现嗜睡、反应迟钝；严重可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反射消失、发生脑疝、去脑强直

在ICP升高的基础上，若ICP再次显著升高，可导致脑灌注暂时减少而引起意识丧失

生命体征变化：库欣反应，表现为血压升高、脉搏徐缓、呼吸减缓

儿童：头围增大、头皮静脉怒张等

诊断：

发现有视神经乳头水肿、头痛、呕吐三主征时，则可确诊

颅压监护可诊断

腰椎穿刺对颅内压增高的病人有诱发脑疝的危险，故应慎重

治疗：

药物

通气辅助

手术：

去骨瓣减压

开颅病灶切除

脑室外引流

VP-Shunt

脑疝（brainhernia）：

定义：指外伤、出血或肿瘤卒中等原因导致局部占位体积增大，使得颅内压增高，颅内压增高后，由于颅内各腔室间压力不均衡，以致某些部分的脑组织向靠近的解剖间隙移位，突出而形成脑疝

分类及临床表现：

小脑幕切迹疝：

颅内压升高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿（急性脑疝视神经乳头水肿可无）

瞳孔改变：病初动眼神经受刺激可导致病侧瞳孔减小；随病情进展可导致动眼神经麻痹，病侧瞳孔逐渐散大

意识障碍：可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷

生命体征异常：

枕骨大孔疝：

早期出现生命体征紊乱，意识障碍出现较晚

由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡

后颅窝病变多发

大脑镰下疝

第二节：颅脑损伤

分类：

按解剖部分和层次分类：

头皮损伤

颅骨骨折

脑损伤

按是否与外界相通分类：

闭合性损伤

开放性损伤

按损伤的先因后果分类：

原发性损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤

继发性损伤：脑血肿、脑水肿

按伤情轻重分类：

轻型颅脑损伤：指单纯性脑震荡，伴或不伴颅骨骨折

昏迷0-30min

仅有轻度头昏、头痛等自觉症状

神经系统和脑脊液检查无明显改变

中型颅脑损伤：轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压

昏迷在12h以内

有轻度神经系统阳性体征

体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变

重型颅脑损伤：指广泛颅骨骨折、广泛干脑挫裂伤及脑干损伤及颅内血肿

昏迷，昏迷在12h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷

有明显神经系统阳性体征

体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变

特重型颅脑损伤：指重型中更急更重者

脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直

已有晚期脑疝，包括双瞳