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新冠病毒疫苗大型临时接种点督导评估表

接种点名称：接种点负责人签字：

督导时间：年_月__日督导人：

1

防控措施

评估结果

接种情况评价

1.1

现场所有工作人员均进行每日体温监测，并做好记

录。安排户外排队候诊留观的，有浅色不吸热的遮

阳棚，内设风扇，并安排急救医生巡视。

是()

否()

1.2

设立预检筛查点，对前来接种者测量体温和健康情

况询问；要求受种者或其监护人出示通过“粤康码”,

并要求受种者佩戴口罩。因应防控疫情需要，再作

出相应调整。

是()

否()

2

场地设置

2.1

设置在室内独立区域，宽敞明亮、通风良好，避免

与潜在感染风险的人群共用出入口及通道。人员流

程单向流动。

是()

否()

2.2

使用面积、分区布局和服务流程等要与辖区人口接

种任务数相适应，设有相对独立候诊区、咨询登记

区、接种区、留观区、疑似异常反应处置区、医疗

废物暂存区、冷链区、更衣区。冷链区需要带锁独

立房间并安装视频监控。

是()

否()

2.3

能按照“候诊-咨询登记-接种-留观”的接种流程，

确保接种对象单向流动。区域间应分隔清晰、流程

合理、导向标识明显，标识工作流程。

是()

否()

2.4

每个接种单元应相对独立，面积大于5m2,接种单

元之间进行相对的物理隔断(如屏风等),以避免

相互干扰和保护受种对象隐私。

是()

否()

2.5

留观区原则上应与接种区分开，留观人员等候面积

每人不少于1m2。确保留观管理安全、有序。可根

据接种人数设置多个留观区域，并保证配置临床医

生负责观察受种对象情况，配置充足的座椅。

是()

否()

2.6

设置疑似异常反应处置区，可根据接种单元的数量

设置多个疑似异常反应处置区。疑似异常反应处置

区与接种区和留观区隔离。

是()

否()

2.7

是否提交《新型冠状病毒疫苗临时接种点备案申请

表》

是()

否()

3

人员要求

3.1

20个及以下接种单元规模，应配备二级以上综合医

疗机构，掌握喉头水肿、过敏性休克诊断、抢救技

术的临床医生1名和护士2名负责留观管理。对疑

似预防接种异常反应处置等医疗保障工作；20个以

上接种单元规模，应至少配备2名医生和4名护士。

是()

否()

3.2

根据场所规模和服务工作需要配置足量的其他工作

人员。如安保、消杀、保洁、网络、电力、综合协

调等人员，确保临时接种点场地安全和组织有序。

是()

否()

3.3

在接种现场公示预防接种的工作人员《预防接种资

质培训暨新冠病毒疫苗预防接作培训结业证书》。

从事预防接种异常反应处置的医疗卫生人员和相关

工作人员需要接受预防接种异常反应紧急救治或急

救培训。

是()

否()

3.4

驻点负责医疗保障的医护人员加强巡诊，多检查，

多询问，及早排查和防范不良事件的发生。

是()

否()

4

疫苗管理

4.1

使用《疫苗出入库登记本》记录每日疫苗使用情况。

是()

否()

4.2

是否对报废疫苗进行带锁隔离存放、标识清晰、专

人管理、记录完整。

是()

否()

4.3

是否有《冷链设备温度记录表》和《疫苗运输温度

记录表》,并填写规范无误。

是()

否()

4.4

现场是否张贴“受种者现场留观30分钟”的告知，

受种者如无不适才可离开接种门诊。出口处是否有

人员把关核实留观时间。

是()

否()

5

设施设备

5.1

储存疫苗须配备医用冰箱及温度自动监测设备，温

度监测数据纳入省疫苗流通和接种管理信息系统管

理。接种单元均配备冰箱或冷藏箱。

是()

否()

5.2

咨询登记区按咨询登记人员数量配置电脑。每个接

种单元登记设备至少包含1台电脑、1台扫码设备。

配备充足的打印机用于接种凭证打印。

是()

否()

5.3

配备与接种对象数量相适应的注射器材、防护用品、

消毒药品和器械，以及氧气袋、负压吸引装置、除

颤仪、气管插管等必需的急救设备和急救药品等。

张贴AEFI应急处置流程图。

是()

否()

5.4

留观区和抢救室各设一辆药械急救小推车；疑似异

常反应处置区配备与接种对象数量相适应的病床。

是()

否()

6

应急车辆及应急通道

6.1

配备与接种对象数量相适应的急救车辆。

是()

否()

6.2

有专人专职负责急救联络和车辆调配。

是()

否()

6.3

急救通道通畅。

是()

否()

7

污染防控

是()

否()

7.1

使用后的自毁型注射器、一次性注射器及其他医疗

废物按照《医疗废物管理条例》的规定处理。

是()

否()

7.2

未设在医疗机构的大型接种点将所有医疗废物带回

集中处理。

是()

否()

7.3

现场接种完成后按相关要求尽快完成接种现场消毒

工作。

是()

否()

7.4

做好基本防护和清洁消毒。工作人员佩戴医用外科

口罩、穿隔离衣