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临床糖尿病周围神经病理性疼痛诊断、药物治疗及非药物治疗要点

糖尿病性周围神经病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。

症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏。

DPNP诊断

有糖尿病史或处于糖尿病前期。

存在周围神经病变。经临床体格检查、神经系统查体及神经电生理检查证实存在周围神经病变或者影像学检查：如磁共振成像（MRI）或神经超声波检查，存在神经受压或异常情况

周围性神经病理性疼痛诊断标准：

①疼痛位于明确的神经解剖范围；

②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；

③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；

④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。

排除其他导致痛性周围神经病理性疼痛的原因，如代谢性、感染性、中毒性等。

药物治疗

疼痛是DPNP常见的临床症状，约50%左右的糖尿病的患者感觉到疼痛，有的甚至影响病人的正常生理和精神状态，出现睡眠障碍、营养失调、运动受限、情感障碍，从而降低生活质量和工作能力。其中药物治疗是最基本的。

药物治疗总结：

表1.临床常用的药物

阿片类药物虽然短期有效，但不鼓励用于治疗慢性非癌症疼痛。阿片类药物治疗慢性疼痛的长期疗效证据不足，相反，长期使用阿片类药物会产生不良后果，包括成瘾和阿片类药物引起的痛觉减退。

另外通过阿片类和SNRI机制发挥疗效的他喷他多也可有效治疗糖尿病神经病变引起的疼痛，并获得了美国食品及药物管理局批准。但《美国临床内分泌协会临床实践指南》建议不要使用阿片类药物（包括他喷他多）治疗PDN，因为长期使用阿片类药物（包括他喷他多）有成瘾的风险。

若糖尿病周围神经痛病人对单一药物疗效不满意时，两种和两种以上不同作用机制的药物联合使用常常可以提高治疗效果；但是SWEET指南指出：联合疗法并不一定比单药疗法更有效，药物的副作用反而增加。鉴于有关联合疗法的数据很少，临床医生在开始这种疗法之前需要仔细权衡利弊。

因此临床工作中，是否需要联合用药，需要评估患者身体状态和疼痛程度，选择药物治疗时也应遵循：个体化用药、充足的疗程、有效的血糖管理等原则。

非药物治疗

对于难治性DPNP病人，推荐非药物治疗常与药物治疗相结合，或作为药物治疗的补充。

非药物治疗总结：

另外2020版《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》[5]中还指出，外科手术治疗中的周围神经减压术可使80%～90%的糖尿病性周围神经病变的患者的疼痛得到缓解。

小结

疼痛无小事，尤其是对于DPNP患者，不仅要承受身体的疼痛，还要经历疼痛带来的精神折磨，严重影响了生活质量。因此患者需要在正确诊断的基础上个体化的治疗，不管是药物还是非药物治疗，DPNP患者都需要坚持健康的生活方式，在医生的指导下严格管理血糖、适当增加体力活动、控制体重、优化饮食结构、还要进行科学的足部护理，只有防治结合才能有效地缓解疼痛症状，延缓疾病进展。