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传统医学医术确有专长考核申请表

姓名

性别

民族

相片

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工

作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮

政编码

联系电话

传真

电子邮件地址

个人简历

起止年月

学习（工作）单位

肄

毕业

结

本人技术专长述评

专长类别：（只能选一项）

□内科□外科□妇科□儿科□针灸科□推拿科□骨伤科□其他

县级卫生、中医药行政部门初审意见

印章

年月日

地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见

印章

年月日

注：1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。

4．学习简历应从小学写起。

5．A4纸