医院医保管理制度.docx

?一、总则

1.目的

为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。

2.适用范围

本制度适用于医院全体工作人员及在医院接受医疗服务的参保人员。

3.基本原则

医院医保管理遵循以病人为中心、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费的原则，严格执行医保政策，确保医保基金安全、有效、合理使用。

二、医保管理组织与职责

1.医保管理委员会

成立医院医保管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。医保管理委员会是医院医保管理的决策机构，负责审议医院医保管理的重大事项，制定医保管理工作规划、目标和政策，协调解决医保管理工作中的重大问题。

2.医保管理部门

医院设立专门的医保管理部门，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：

-贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定并落实医院医保管理制度、流程和规范。

-负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，办理医保相关业务。

-对医院医保工作进行日常监督检查，定期分析医保运行情况，发现问题及时督促整改。

-组织开展医保政策培训和宣传工作，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。

-负责处理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷。

3.临床科室医保管理小组

各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。临床科室医保管理小组负责本科室医保政策的落实和日常管理工作，具体职责如下：

-组织本科室医务人员学习医保政策法规，开展医保知识培训，提高医务人员的医保意识和业务水平。

-负责本科室医保患者的就医管理，监督本科室医务人员的医疗服务行为，确保合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费。

-协助医保管理部门开展医保工作检查，对本科室医保工作中存在的问题及时进行整改。

-收集本科室参保人员的意见和建议，及时反馈给医保管理部门。

三、医保政策培训与宣传

1.培训计划

医保管理部门制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括国家及地方医保政策法规、医保服务协议、医保报销流程、医保费用结算、医保信息系统操作等。

2.培训实施

-定期组织全院医务人员参加医保政策培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、网络培训等多种形式。

-新入职医务人员上岗前必须参加医保政策培训，经考试合格后方可上岗。

-针对医保政策的调整和变化，及时组织相关人员进行专项培训。

3.宣传工作

-通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、医保报销流程、医保就医注意事项等内容，提高参保人员的医保政策知晓率。

-在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人负责解答参保人员的医保问题。

-积极开展医保宣传进社区、进企业等活动，向广大群众宣传医保政策，增强群众对医保工作的了解和支持。

四、医保就医管理

1.医保患者就医流程

-参保人员持医保凭证到医院挂号就诊，挂号时应主动出示医保凭证，告知挂号人员本人参保类型。

-医生接诊时，应认真核对参保人员身份信息，询问病史，进行必要的检查和诊断，严格掌握住院指征，合理确定治疗方案。

-对于需要住院治疗的患者，科室应及时办理住院手续，录入医保信息系统。住院期间，医生应按照临床诊疗规范进行治疗，严格控制医疗费用，不得分解住院、挂床住院。

-患者出院时，科室应及时办理出院结算手续，按照医保政策规定结算医疗费用。医保报销部分由医院医保管理部门与医保经办机构进行结算，个人自付部分由患者或其家属支付。

2.医保患者身份识别与信息核对

-医院工作人员在为医保患者提供医疗服务过程中，应严格核实患者身份信息，确保人证相符。

-在挂号、就诊、检查、治疗、收费、结算等各个环节，认真核对患者医保凭证上的姓名、性别、年龄、身份证号码、医保类型等信息，确保信息准确无误。

-对于冒用他人医保凭证就医的行为，医院应及时发现并制止，按照医保服务协议相关规定进行处理。

3.住院管理

-严格掌握住院指征，按照临床诊疗规范收治患者，严禁将不符合住院条件的患者收治入院。

-建立健全住院患者管理制度，加强对住院患者的日常管理和医疗服务质量监