医嘱查对制度和执行、核对制度及流程.docx

?一、引言

医嘱查对制度是医疗护理工作中确保患者安全、保障医疗质量的重要环节。准确执行和核对医嘱，能够有效避免因医嘱错误或执行不当而引发的医疗事故和不良事件，对维护患者的健康和安全具有至关重要的意义。本制度详细规定了医嘱查对的各个环节及流程，旨在规范医护人员的行为，提高医疗护理工作的准确性和严谨性。

二、医嘱查对制度

1.医嘱的下达与开具

-医生应使用医院统一规定的医嘱单，清晰、准确地书写医嘱内容，包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱日期、时间、护理级别、饮食、药物名称、剂量、用法、频次等。

-医嘱内容应符合医疗常规和诊疗规范，不得使用模糊、歧义或容易引起误解的术语。对于新药、特殊用药或新开展的治疗项目，医生应向护士详细说明用药目的、注意事项等。

2.医嘱的审核与确认

-护士在接收医嘱时，应认真核对医嘱单上的各项信息，包括患者基本信息、医嘱内容等，确保与患者实际情况相符。如发现疑问或错误，应及时与医生沟通并核实。

-审核医嘱时，护士需重点关注药物的配伍禁忌、剂量合理性、给药途径、用药时间等。对于有疑问的医嘱，不得盲目执行，应与医生再次确认无误后方可执行。

-医生下达医嘱后，应在规定时间内完成医嘱的审核与确认工作。一般情况下，长期医嘱应在下达后2小时内审核，临时医嘱应立即审核。审核确认后的医嘱应签名并注明审核时间。

3.医嘱的执行

-护士应严格按照医嘱要求准确执行各项治疗和护理措施。执行前，需再次核对医嘱内容，确保执行的准确性。

-执行医嘱时，应遵守无菌操作原则、查对制度及药物使用规范等。如为注射给药，应严格执行三查七对制度，仔细核对药物名称、剂量、浓度、有效期、用法等，防止差错事故的发生。

-对于口头医嘱，护士应在执行前复述一遍，经医生确认无误后方可执行。执行完毕后，应及时补记医嘱，并由医生签名。

-在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在明显错误或可能对患者造成危害时，护士有权拒绝执行，并及时向医生提出质疑。如医生坚持执行，护士应向上级护理管理人员报告，必要时可越级报告。

4.医嘱的停止与变更

-医生如需停止或变更医嘱，应在医嘱单上注明停止或变更的日期、时间，并签名。

-护士在接到停止或变更医嘱通知后，应及时停止执行原医嘱，并按照新医嘱进行操作。同时，应在护理记录中注明医嘱变更的情况及执行时间。

-对于长期医嘱的停止，护士应在医嘱单相应栏内用红笔注明停止日期和时间，并签名。对于临时医嘱的停止，也应在执行记录中注明停止时间和签名。

5.医嘱查对的频次

-每日上午和下午，责任护士应对所有患者的医嘱进行全面查对，包括长期医嘱和临时医嘱。查对内容包括医嘱的准确性、完整性、执行情况等。

-每班护士在交接时，应进行医嘱查对，重点核对本班次医嘱的执行情况及下一班次需执行的医嘱。交接双方应在医嘱查对记录单上签名确认。

-护士长应每周至少组织一次医嘱大查对，对本周内所有患者的医嘱进行全面检查，包括医嘱的书写、审核、执行、停止与变更等环节。对查对中发现的问题及时进行分析、整改，并记录在案。

三、医嘱执行核对制度及流程

1.执行前核对

-护士在执行任何医嘱前，均需进行严格的核对。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱内容等。

-核对患者身份时，可采用至少两种核对方式，如询问患者姓名、查看患者手腕带等。确认患者身份无误后，方可执行医嘱。

-对于注射、输液等治疗操作，护士应认真核对药物的名称、剂量、浓度、有效期、用法等。检查药物的质量，如发现药物有变质、浑浊、沉淀等异常情况，不得使用。

2.执行过程核对

-在执行医嘱过程中，护士应再次核对医嘱内容，确保操作准确无误。

-如为多人协作完成的操作，如静脉输液、输血等，参与操作的医护人员应相互核对，确认患者信息、操作步骤及所用物品等准确无误后，方可进行操作。

-在执行过程中，如患者提出疑问或感觉不适，护士应立即停止操作，再次核对医嘱及患者信息，确认无误后，向患者解释清楚，并给予相应的处理措施。

3.执行后核对

-医嘱执行完毕后，护士应再次核对执行情况，确认医嘱已准确执行。

-核对内容包括操作时间、操作结果、患者反应等。如为注射给药，应检查注射部位有无红肿、疼痛等异常情况；如为输液，应检查输液是否通畅、有无渗漏等。

-在护理记录单上准确记录医嘱的执行时间、执行内容、患者