从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”课件.ppt

从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”●有“脑缺血”发作者○原则上应停止手术,实施防治措施,再实施麻醉手术○进行必要的相关检查◎血常规：Hb、HCT、血小板◎血液流变学：血黏滞度◎血生化中的血糖、血脂◎颈动脉超声、脑MIR、脑血管造影或成像●有症状的颈动脉狭窄或狭窄≥70%○先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术→其他手术★欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法→风险降低2/3从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”●无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术●同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者○联合手术:颈动脉支架术和冠脉搭桥术从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”◆帕金森氏综合征择期手术病例●男性,62岁,因“腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗.○现病史:1年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗;近2周脚发麻.饮食和睡眠可.○既往史:帕金森氏综合征4年(美多巴+安坦;疗效好);高血压12余年,药物治疗.○麻醉前会诊:神情;行动缓慢、无震颤;Bp140/80mmHg;P76次/min;心肺听诊无异常！ECG显示频发室性早搏.建议心内科和神经内科会诊.○心内科会诊:因心律失常建议术前停用左旋多巴.从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”○麻醉和手术:常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h.○术毕异常:◎术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min后出现喉痉挛,即清除分泌物+加压给氧+肌松药,30min后患者清醒→无异常→送入ICU◎患者30min后出现缺氧和CO2蓄积→拔管过早→面罩加压给氧→随后患者出现显著震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失→恶性高热？○抢救:对症性抢救措施，48h后稳定→但患者家属在抢救期间拒绝交钱从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”○诊断：神经安定药恶性综合征(NMS)⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年)⊙术前停用左旋多巴+安坦(术前两天停药)⊙术毕吞咽困难、术后通气量不足(吞咽肌和呼吸肌强直和运动障碍！)⊙停药48h后先出现锥体外系的震颤和强直→高热、心律失常+CPK升高15倍等⊙抢救治疗有效！？？？●纠纷:⊙家属:如何解释病人的危急状态？麻醉和ICU有何差错？⊙医院:◎因心律失常停用左旋多巴没错！◎停用左旋多巴出现NMS是并发症！从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”◆专家意见：

手术的适应症和操作正确！麻醉方法和急救处理正确！

次要责任:①麻醉前停用美多巴是导致NMS直接原因！②未告知停用美多巴导致NMS的风险！从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”◆该类择期手术的麻醉思考●原则上继续帕金森氏综合征治疗用药(不停用！)○保持稳定的血药浓度→防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍(震颤和强直！)○防止NMS的发生！●推荐术中和术后追加左旋多巴○左旋多巴t1/2/的半衰期极短(一般2~3h)→可出现呼吸肌运动障碍和强直○术中和术毕每3~4h鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”○神经安定药恶性综合征(NMS)⊙一种药物特异质反应⊙诱发药物:◎抗精神病药物(中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶、胃复安)◎停用中枢多巴胺激动或补充药(左旋多巴、安坦)⊙机制：多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质⊙临床表现:◎椎体外系症状(震颤和肌强直加重！)◎高热◎心血管系统：高血压或/和心律失常◎意识障碍◎CPK显著升高☆1984年报道：死亡率于为10%☆1989年报道：同时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭→死亡率更高！从医疗纠纷反