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慢性阻塞性肺病患者的临床护理查房

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周”入院。患者20余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量约10-20ml/d，以晨起及夜间为著，每年发作持续3个月以上。近5年来逐渐出现活动后喘息，休息后可缓解。1周前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，喘息明显，活动耐力下降，伴胸闷、气促，夜间不能平卧。自服“阿莫西林、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，可见多发肺大疱形成。肺功能检查：FEV?/FVC50%，FEV?占预计值百分比40%。

诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者的发病情况、症状特点、治疗经过及既往史、个人史等。了解患者吸烟史、职业接触史、家族史等危险因素，评估患者本次发病的诱因，如受凉、感染等。

（二）身体状况

1.生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察患者的意识状态、精神状态及面色、口唇、甲床等有无发绀。

2.呼吸状况：观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，有无三凹征等。听诊肺部呼吸音，注意有无哮鸣音、湿啰音等。

3.咳嗽、咳痰情况：观察咳嗽的性质、频率、时间及咳痰的量、颜色、性状等。评估患者咳痰的难易程度，是否存在痰液黏稠不易咳出的情况。

4.活动耐力：评估患者的活动能力及活动耐力，了解患者日常生活活动的受限程度，如能否自行穿衣、洗漱、进食等。

5.营养状况：评估患者的体重、身高、饮食习惯及营养摄入情况，了解患者有无消瘦、贫血等营养不良的表现。

（三）心理社会状况

评估患者的心理状态，了解患者是否存在焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。评估患者的社会支持系统，了解患者家属对疾病的认知程度及对患者的关心、照顾情况。

（四）辅助检查结果

了解患者的血常规、血气分析、胸部CT、肺功能等检查结果，评估患者的病情严重程度及治疗效果。

三、护理诊断

1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多等有关。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等有关。

3.低效性呼吸型态与气道阻塞、膈肌疲劳等有关。

4.活动无耐力与呼吸困难、氧供与氧耗失衡等有关。

5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消耗增加等有关。

6.焦虑与疾病反复发作、呼吸困难、担心预后等有关。

7.潜在并发症肺性脑病、心律失常、休克等。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率、节律、深度恢复正常，血气分析指标改善。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，肺部啰音减少。

3.患者呼吸型态得到改善，呼吸平稳。

4.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动。

5.患者营养状况得到改善，体重增加。

6.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.休息与体位：让患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

2.吸氧护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，浓度25%-29%。密切观察患者的吸氧效果，如呼吸频率、节律、深度及口唇、甲床等发绀情况的改善。注意保持吸氧装置的通畅，定期更换湿化瓶内的蒸馏水。

3.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、精神状态及血气分析结果的变化。如患者出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷等症状，应警惕肺性脑病的发生，及时报告医生并配合处理。

4.用药护理：遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用沙丁胺醇气雾剂时，应指导患者正确的吸入方法，注意观察有无心悸、手抖等不良反应。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，方法为：患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，双肩放松，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部深处咳出痰液。

2.胸部叩击：在患者咳嗽前，可进行