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支原体肺炎门诊病历范文

门诊病历

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[患者职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[如立春、雨水等]

二、主诉

咳嗽、发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现咳嗽，初起为单声轻咳，程度较轻，未予重视及特殊处理。随后咳嗽逐渐加重，转为阵发性连声咳，夜间咳嗽明显，影响睡眠。同时伴有发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无畏寒、寒战，无盗汗。自服“退烧药（具体药名及剂量不详）”后体温可暂时下降，但易反复。曾于当地诊所就诊，给予“抗生素（具体药物不详）”治疗[X]天，症状未见明显改善。病程中，患者无喘息、气促，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

一般情况

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，以右肺为著，未闻及湿啰音。

心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

C反应蛋白（CRP）

[X]mg/L。

降钙素原（PCT）

[X]ng/ml。

肺炎支原体抗体

IgM抗体阳性，滴度为1:[X]。

胸部X线

双肺纹理增粗、紊乱，右肺中叶可见片状模糊阴影。

胸部CT

右肺中叶实变影，可见支气管充气征，考虑支原体肺炎可能。

十、初步诊断

支原体肺炎

十一、诊断依据

1.患者有咳嗽、发热等呼吸道症状，咳嗽以夜间为重，常规抗生素治疗效果不佳。

2.体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。

3.实验室检查肺炎支原体IgM抗体阳性。

4.胸部影像学检查提示右肺中叶炎症改变。

十二、鉴别诊断

细菌性肺炎

起病急骤，高热，常伴有寒战，咳嗽、咳痰可为脓性痰。血常规中白细胞及中性粒细胞通常明显升高，痰涂片或培养可发现病原菌。该患者症状及血常规表现与之不符，且肺炎支原体抗体阳性，故可与之鉴别。

病毒性肺炎

多有流行病史，起病较急，全身症状较重，如高热、头痛、乏力等。血常规中白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞可升高。病毒学检查可明确诊断。该患者肺炎支原体抗体阳性，可排除病毒性肺炎。

肺结核

常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，可伴有咯血。胸部影像学表现多位于上叶尖后段和下叶背段。痰涂片或培养可找到结核菌。该患者无典型结核中毒症状，胸部影像学表现也不支持，故可与之鉴别。

十三、诊疗计划

治疗方案

1.抗感染治疗：给予阿奇霉素注射液[X]g加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次，连用[X]天，然后改为口服阿奇霉素片[X]g，每日1次，连服[X]天，停[X]天，再服[X]天，进行序贯治疗。阿奇霉素对肺炎支原体有较好的抗菌活性，通过抑制细菌蛋白质的合成来发挥作用。

2.止咳祛痰治疗：氨溴索注射液[X]mg加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日2次，以促进痰液排出，减轻咳嗽症状。同时给予复方甘草口