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中医科大病历书写腰部疼痛模板范文

一、一般情况

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰部疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现腰部疼痛，疼痛性质为隐痛，疼痛部位以腰骶部为主，疼痛程度较轻，不影响日常活动，未予重视及特殊处理。此后腰部疼痛症状时有发作，发作频率约为[具体频率，如每月1次等]，每次发作持续时间约为[X]天，多在劳累、受凉后发作，休息及保暖后症状可缓解。

[具体时间]，患者因劳累后腰部疼痛症状再次发作，此次疼痛较前明显加重，疼痛性质为刺痛，疼痛部位固定于右侧腰骶部，疼痛程度较剧，影响腰部活动，弯腰、翻身等动作受限。伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走约[X]米后疼痛加剧，需停下休息片刻方能继续行走。同时伴有下肢麻木感，以右侧小腿外侧及足背明显，感觉减退。

患者自起病以来，精神一般，睡眠欠佳，入睡困难，多梦易醒，食欲一般，胃纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰痛病（腰椎间盘突出症待查）”收入我科。

四、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

五、个人史

出生并生长于本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，工作环境一般，无长期弯腰、负重等不良姿势。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃；脉搏：72次/分；呼吸：18次/分；血压：120/80mmHg。

2.整体状况

神志清楚，精神一般，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。面色正常，唇色红润，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头面五官

头颅无畸形，头发乌黑有光泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

6.胸部

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

8.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及椎旁肌肉压痛（+），以L4-L5、L5-S1棘突旁为甚，叩击痛（+），可向右下肢放射。腰椎活动受限，前屈30°，后伸10°，左侧弯20°，右侧弯10°。直腿抬高试验（+），右侧30°，加强试验（+）；左侧70°。双侧跟腱反射、膝腱反射正常引出，右侧拇趾背伸肌力减弱，约Ⅳ级，左侧Ⅴ级。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征等病理反射未引出。双下肢无浮肿，皮肤感觉减退区与神经分布区域相符，以右侧小腿外侧及足背明显。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

九、辅助检查

1.腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

2.腰椎CT平扫：L4-L5、L5-S1椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，右侧侧隐窝变窄。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间32s，纤维蛋白原2.5g/L。

5.生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。

十、初步诊断

1.中医诊断

-病名：腰痛病

-证型：气滞血瘀证

2.西医诊断

-腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）

-神经根受压（右侧）

十一、诊断依据

1.中医诊断依据

-患者以反复腰部疼痛[X]年，加重[X]天为主诉