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隐睾复位包皮手术同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________身份证号：_________

一、术前诊断

经病史采集、体格检查及辅助检查（超声提示：_________侧睾丸未降至阴囊，位于_________（腹股沟管/腹膜后/其他位置）；触诊提示：双侧阴囊内未触及睾丸/仅触及_________侧睾丸，_________侧阴囊空虚；包皮检查提示：包皮过长伴_________（包茎/反复感染/排尿困难/包皮口狭窄）），结合实验室检查（血清性激素水平：_________；染色体核型分析：_________（必要时）），当前诊断为：

1._________侧隐睾（分型：_________，根据AUA隐睾分级标准）；

2.包皮过长/包茎（分型：_________，根据包皮口狭窄程度及能否上翻分类）。

二、手术指征及目的

（一）隐睾复位手术指征：

1.患儿年龄≥_________月龄（根据中华医学会小儿外科学分会指南，隐睾患儿若6月龄后睾丸仍未降至阴囊，应考虑手术）；

2.激素治疗（如绒毛膜促性腺激素/HCG）无效（具体用药方案：_________，疗程_________，治疗后复查超声提示睾丸未下降）；

3.隐睾位置较高（如腹膜后型），无法通过手法复位；

4.合并睾丸发育不良（超声提示睾丸体积＜_________ml，血流信号减弱）；

5.长期隐睾可能导致的潜在风险：睾丸恶变（隐睾患者睾丸癌发生率较正常人群高10-40倍）、生育功能受损（双侧隐睾者成年后不育率约50%-100%，单侧约30%-60%）、睾丸扭转风险增加（隐睾精索发育异常，扭转概率较正常睾丸高21-53倍）。

（二）包皮手术指征：

1.包茎（包皮口狭窄，无法上翻显露阴茎头）伴_________（反复包皮龟头炎/排尿时包皮鼓包/尿线变细/尿路感染史_________次）；

2.包皮过长伴_________（包皮垢堆积难以清洁/与隐睾手术同期进行以减少多次麻醉风险）；

3.排除尿道下裂、蹼状阴茎等合并畸形（已行尿道外口视诊、阴茎体部触诊，未发现异常）。

（三）手术目的：

1.隐睾复位术：将睾丸降至阴囊并固定，改善睾丸血供及温度环境，促进睾丸发育，降低恶变风险，提高生育潜能；

2.包皮环切术：切除过长包皮，显露阴茎头，减少包皮垢堆积及感染风险，改善排尿功能（如存在包茎引起的排尿困难），同时为隐睾术后阴囊护理提供清洁条件。

三、拟行手术方式及步骤

（一）隐睾复位术（以_________侧为例）：

1.麻醉方式：全身麻醉（气管插管）+局部浸润麻醉（根据患儿年龄及体重调整麻醉药物剂量，麻醉医师已评估患儿无麻醉禁忌）；

2.手术入路：

-若睾丸位于腹股沟管内（可触及）：采用腹股沟斜切口（长约_________cm），逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管；

-若睾丸位于腹膜后（不可触及）：采用腹腔镜辅助手术（经脐部及双侧下腹壁置入3个5mmtrocar），探查腹腔内睾丸位置，松解精索血管及输精管周围粘连；

3.关键操作：

-游离睾丸及精索：分离睾丸周围纤维粘连，充分松解精索（包括精索内动脉、静脉及输精管），确保无张力下降至阴囊；

-阴囊肉膜囊固定：于阴囊底部做小切口，分离肉膜层形成囊袋，将睾丸置入后与肉膜固定（避免扭转），确保睾丸位置稳定；

-关闭切口：逐层缝合腹股沟或腹腔切口，阴囊切口缝合1-2针（可吸收线）。

（二）包皮环切术（与隐睾手术同期进行）：

1.手术方式选择：_________（传统手工环切/一次性包皮吻合器环切/商环环切）；

-传统手工环切：距冠状沟0.5-0.8cm处标记切口线，沿标记线切除过长包皮，电凝止血，3-0可吸收线间断缝合内外板；

-吻合器环切：置入吻合器龟头座，调整包皮内外板位置，击发吻合器完成切割及钉合（钉合钉为钛合金，术后2-4周自行脱落）；

2.特殊注意事项：

-保留足够包皮内板（距冠状沟≥0.3cm），避免术后包皮过短；

-保护阴茎系带（测量系带长度_________cm，保留系带完整性，避免过度牵拉）；

-检查尿道口位置（无狭窄，排尿通畅）。

四、手术风险及可能出现的并发症

（一）麻醉相关风险（由麻醉医师详细告知，此处简述）：

1.过敏反应：对麻醉药物（如丙泊酚、罗库溴铵等）过敏，可能出现皮疹、支气管痉挛、血压下降；

2.呼吸道并发症：喉痉挛、误吸（胃内容物反流）