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新生儿脑积水护理查房记录

一、疾病介绍

新生儿脑积水是指新生儿时期脑脊液在脑室系统内积聚过多，导致脑室压力增高、脑室扩大的一种神经系统疾病。其发病原因较为复杂，常见的有先天性畸形，如中脑导水管狭窄、第四脑室孔闭锁等；也可由颅内感染、出血、肿瘤等因素引起。脑脊液循环通路受阻是其主要发病机制，过多的脑脊液会压迫脑组织，影响脑的正常发育，严重时可导致患儿智力障碍、运动功能障碍、癫痫等并发症，甚至危及生命。早期发现和及时治疗护理对改善患儿预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，出生15天，因“发现头围增大3天”入院。患儿系G1P1，胎龄39周，顺产娩出，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。患儿父母身体健康，无家族遗传性疾病史。

入院前3天，家长无意中发现患儿头围较出生时明显增大，且前囟饱满，张力增高，无发热、抽搐、呕吐等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“新生儿脑积水”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压75/50mmHg。头围38cm（出生时头围33cm），前囟2.5cm×2.5cm，饱满，张力高，颅缝轻度分离。双眼球下视，可见“落日征”。四肢活动可，原始反射存在。

辅助检查：头颅B超示侧脑室明显增宽，左侧脑室宽1.5cm，右侧脑室宽1.6cm，第三脑室扩大，脑脊液透声尚可。头颅CT示脑室系统对称性扩大，脑实质受压变薄。

三、护理评估

（一）身体状况评估

一般情况：患儿神志清楚，精神反应稍差，哭声较弱，吃奶量较前减少，每次吃奶30-40ml，每3-4小时一次，大小便正常。

头部情况：头围38cm，较入院时无明显变化，前囟仍饱满，张力高，颅缝分离无加重。“落日征”仍存在。

生命体征：体温36.6℃，脉搏128次/分，呼吸34次/分，血压76/52mmHg，均在正常范围内。

皮肤黏膜：全身皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，拥抱反射、吸吮反射等原始反射存在，无抽搐、嗜睡等表现。

（二）实验室及影像学检查评估

复查头颅B超：左侧脑室宽1.4cm，右侧脑室宽1.5cm，较入院时略有缩小，第三脑室扩大程度无明显变化。血常规、脑脊液常规及生化检查均未见明显异常。

（三）家庭及心理评估

患儿父母对疾病知识了解较少，存在焦虑、担忧情绪，担心患儿预后及治疗效果，对护理知识需求较高，希望能了解更多关于患儿喂养、体位护理等方面的知识。

四、护理问题

颅内压增高：与脑脊液循环受阻，脑室系统内液体积聚有关。

营养失调（低于机体需要量）：与吃奶量减少有关。

有皮肤完整性受损的风险：与头围增大，长时间卧床受压有关。

父母焦虑：与对疾病预后不确定有关。

知识缺乏：父母缺乏新生儿脑积水的护理知识。

五、护理措施

（一）降低颅内压的护理

保持患儿安静，避免哭闹、剧烈搬动等引起颅内压增高的因素。护理操作集中进行，减少对患儿的刺激。

抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。

密切观察患儿意识、瞳孔、生命体征及前囟张力变化，每2小时监测一次，若发现患儿出现烦躁不安、嗜睡、抽搐、前囟张力明显增高、呼吸不规则等情况，及时报告医生处理。

遵医嘱准确使用脱水剂（如甘露醇），观察药物疗效及不良反应，注意输液速度，避免速度过快引起心功能不全。

（二）营养支持护理

耐心喂养患儿，少量多次，每次喂奶量根据患儿耐受情况逐渐增加，避免呛奶、呕吐。喂奶后轻拍患儿背部，排出胃内气体，防止呕吐引起颅内压增高。

监测患儿体重变化，每周测量一次，评估营养状况是否改善。

若患儿吃奶量持续减少，无法满足机体需要，遵医嘱给予静脉营养支持。

（三）皮肤护理

保持床铺平整、清洁、干燥，及时更换尿布，避免尿液、粪便刺激皮肤。

每2小时为患儿翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

观察头部及全身皮肤情况，尤其是骨隆突处，如枕部、肩胛部等，若发现皮肤发红，及时采取局部按摩、垫软枕等措施，预防压疮发生。

（四）心理护理

主动与患儿父母沟通，耐心倾听他们的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理安慰和支持。

向父母讲解新生儿脑积水的相关知识、治疗方法及预后情况，介绍成功案例，减轻其心理负担，增强治疗信心。

鼓励父母参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布等，让他们感受到自己在患儿康复中的重要作用，缓解焦虑情绪。

（五）健康指导

向父母讲解患儿体位护理的重要性，指导他们正确摆放患儿体位，避免长时间保持同一姿势。

告知父母喂养的注意事项，如喂奶姿势、喂奶量、喂奶后护理等，预防呛奶、呕吐等情况发生。

讲解皮肤护理的方法，指导他们如何观察皮