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自身免疫性胰腺炎护理查房记录

一、疾病介绍

自身免疫性胰腺炎是一种由自身免疫介导的特殊类型慢性胰腺炎，其发病机制主要与机体免疫系统异常激活有关，免疫系统错误地攻击胰腺组织，导致胰腺出现炎症反应。

该疾病的主要病理特征为胰腺弥漫性或局限性肿大，伴有淋巴细胞、浆细胞浸润以及纤维化改变。临床上患者常表现为梗阻性黄疸、腹痛、胰腺肿大等症状，部分患者还可能合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合征、类风湿关节炎等。

在诊断方面，通常需要结合临床表现、影像学检查（如超声、CT、磁共振胰胆管造影等）、血清学检查（如IgG4水平升高）以及病理检查等综合判断。治疗上，糖皮质激素是首选药物，可有效缓解症状、减轻炎症，部分患者可能需要长期维持治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“皮肤、巩膜黄染2周，伴上腹部隐痛1周”入院。

患者2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，无瘙痒感。1周前开始出现上腹部隐痛，呈持续性，程度较轻，可耐受，无放射痛，与饮食无关。发病以来，患者精神状态尚可，食欲略有下降，近1周体重减轻约2kg，大小便基本正常。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院后完善相关检查，血清学检查显示IgG4为15g/L（正常参考值0.03-2.01g/L），明显升高；肝功能检查：总胆红素85μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素60μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶180U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶150U/L（正常参考值0-40U/L），均明显升高。

影像学检查：腹部超声示胰腺弥漫性肿大，回声减低；CT检查示胰腺体积增大，轮廓模糊，增强扫描强化不均匀；磁共振胰胆管造影示胰胆管狭窄。

结合患者临床表现、检查结果，诊断为自身免疫性胰腺炎。

三、护理评估

（一）生理评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高175cm，体重65kg。患者神志清楚，精神状态尚可，自理能力评分80分，生活基本能自理。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，弹性可。

消化系统：上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，3-4次/分。患者诉食欲下降，近3天进食量约为平时的1/2，以软食为主。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估上腹部疼痛，评分为3分，疼痛对患者睡眠影响较小。

排泄功能：大小便正常，尿液颜色深黄，大便颜色略浅。

（二）心理社会评估

患者对自身疾病了解较少，担心疾病预后及治疗效果，存在轻度焦虑情绪。家属对患者关心程度较高，愿意积极配合治疗和护理。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）治疗依从性评估

患者能够遵医嘱按时服药，配合各项检查和治疗，但对糖皮质激素治疗的副作用存在一定担忧。

四、护理问题

舒适度改变：与上腹部疼痛有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收功能受影响有关。

焦虑：与对疾病认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏关于自身免疫性胰腺炎的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

潜在并发症：糖皮质激素治疗的副作用，如血糖升高、骨质疏松、消化道出血等。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，定时进行NRS评分，记录疼痛变化情况。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

避免诱发疼痛的因素，如剧烈活动、暴饮暴食等。

必要时遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（二）改善营养状况

评估患者的营养状况，根据患者的饮食习惯和病情，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

鼓励患者少量多餐，增加进食次数，以保证营养摄入。监测患者体重变化，每周测量体重1次。

观察患者的进食情况及消化吸收功能，如有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，及时调整饮食计划。

必要时遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注营养液。

（三）减轻焦虑

主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。

向患者介绍自身免疫性胰腺炎的相关知识，包括疾病的病因、治疗方法、预后等，让患者对疾病有更清晰的认识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。

指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐、散步等，缓解焦虑情绪。

（四）健康教育

向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括诱发因素、临床表现、治疗方法等，提高其对疾病的认知水平。

指导患者遵医嘱按时服药，特别是糖皮质激素的服用方法、剂量、疗程及注