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HIV合并结核肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

HIV即人类免疫缺陷病毒，感染后会逐渐破坏人体免疫系统，导致免疫功能下降，使人体容易感染各种病原体，且难以抵抗疾病。结核肺炎是由结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，其主要通过飞沫传播。当HIV感染者合并结核肺炎时，由于患者免疫功能低下，病情往往更为严重，治疗难度也更大，且容易出现病情反复和多种并发症，对患者的身体健康和生命安全构成严重威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，38岁。于2025年1月因“反复咳嗽、咳痰伴发热1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏液痰，伴有发热，体温波动在38.5-39.5℃之间，午后及夜间发热明显，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。曾在当地诊所就诊，给予“头孢类抗生素”抗感染治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。

患者既往有静脉吸毒史5年，否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院后完善相关检查，HIV抗体初筛阳性，经疾控中心确认试验阳性，CD4+T淋巴细胞计数为85个/μL。胸部CT示：双肺弥漫性斑片状、结节状阴影，部分病灶融合，伴有空洞形成。痰涂片抗酸杆菌阳性，痰培养检出结核分枝杆菌。结合患者病史、症状及检查结果，诊断为HIV感染（艾滋病期）合并结核肺炎。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有咳嗽，较入院时有所减轻，咳黄色脓性痰，量中等。体温在37.5-38.0℃之间，午后仍有低热。时有乏力、盗汗，夜间睡眠质量差，易醒。

身体评估：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，体型消瘦，体重较入院时增加0.5kg，入院时体重45kg，目前45.5kg。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶明显。

心理社会评估：患者因疾病的特殊性和严重性，存在明显的焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及传染给家人，对治疗缺乏信心，不愿与他人交流。家庭经济条件一般，家属对患者病情较为关心，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的担忧和恐惧。

治疗依从性评估：患者入院初期对治疗方案存在疑虑，遵医嘱服药的依从性较差，经医护人员耐心解释和心理疏导后，目前能按时服药，但仍需监督。

实验室及辅助检查评估：复查CD4+T淋巴细胞计数为102个/μL，较入院时有所上升。痰涂片抗酸杆菌阴性，痰培养仍在进行中。血常规示：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白110g/L。肝肾功能检查示：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，肌酐75μmol/L，各项指标较入院时无明显异常。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、痰液黏稠有关。患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，不易咳出。

体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。目前仍有低热，午后明显。

营养失调（低于机体需要量）：与长期发热、食欲减退、机体消耗增加有关。患者体型消瘦，体重偏低。

焦虑：与疾病预后不良、担心传染给家人有关。患者情绪低落，不愿与人交流。

知识缺乏：与对HIV和结核肺炎的疾病知识、治疗方法及预防措施不了解有关。家属对疾病知识也较为匮乏。

潜在并发症：药物不良反应（如肝功能损害、周围神经炎等）、呼吸衰竭、二重感染等。患者正在接受多种药物治疗，存在发生不良反应的风险。

五、护理措施

清理呼吸道护理：

指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，协助患者取舒适体位，如坐位或半坐位，定时翻身、拍背，促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水加氨溴索，每日2次，以稀释痰液，利于咳出。

保持病室空气流通，温度保持在18-22℃，湿度保持在50-60%，避免空气干燥导致痰液黏稠。

密切观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。

体温护理：

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

营养支持护理：

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。

对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持治疗，如输注白蛋白、氨基酸等。

定期监测患者体重变化，每周测量一次体重，并记录。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，让患者了解疾病的可治性，减轻