HIV合并肿瘤肺炎护理查房记录.docxVIP

HIV合并肿瘤肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

HIV即人类免疫缺陷病毒，感染后会逐渐破坏人体免疫系统，导致免疫功能下降，使人体容易受到各种病原体的侵袭，进而引发多种机会性感染和肿瘤。肿瘤肺炎则是指由肿瘤本身或肿瘤治疗过程中引发的肺部炎症，对于HIV患者而言，由于其免疫功能低下，肿瘤肺炎的病情往往更为复杂和严重，治疗和护理难度也相对较大。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁。于2018年确诊为HIV感染，一直规律服用抗病毒药物进行治疗，病情相对稳定。2024年5月，患者因持续咳嗽、咳痰伴胸痛就诊，经检查确诊为肺癌，且已出现肺部转移，并发肿瘤肺炎。

患者入院时，体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。主诉咳嗽剧烈，咳黄色脓痰，量较多，伴有胸闷、气短，活动后症状加重。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院后完善相关检查，血常规显示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；胸部CT提示双肺可见多发结节状阴影，部分融合成块，双肺下叶可见斑片状模糊阴影，考虑为肿瘤性病变合并炎症；痰培养检出肺炎克雷伯菌。

三、护理评估

（一）症状评估

患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓痰，量较入院时有所减少，但仍需频繁咳嗽排出痰液。体温波动在37.5-38.0℃之间，时有低热。活动耐力较差，轻微活动即出现胸闷、气短，休息后可缓解。胸痛症状较前减轻，但仍有不适感。

（二）体征评估

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压118/78mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（三）心理社会评估

患者因同时患有HIV、肺癌及肿瘤肺炎，心理压力较大，存在焦虑、恐惧情绪，对治疗效果和预后感到担忧。家属对患者的病情较为关心，但也因疾病的复杂性而感到困惑和无助。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来沉重负担。

（四）实验室及影像学检查评估

复查血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例78%，较前有所下降，提示炎症有所控制。胸部CT显示双肺斑片状阴影范围较前缩小，说明肺部炎症有所吸收。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰、痰液黏稠有关。

体温过高：与肺部感染有关。

活动无耐力：与胸闷、气短、机体消耗增加有关。

焦虑：与疾病预后不佳、治疗压力大有关。

知识缺乏：与对疾病认知不足、治疗护理知识欠缺有关。

五、护理措施

（一）保持呼吸道通畅

协助患者取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，以利于呼吸和痰液排出。

指导患者有效咳嗽的方法，定时协助翻身、拍背，促进痰液松动。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打5-10分钟，每天3-4次。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水加氨溴索，每天2-3次，以稀释痰液，便于咳出。

密切观察痰液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。

（二）控制体温

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。

当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，或使用退热药物。

鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

（三）提高活动耐力

根据患者的病情和体力状况，制定合理的活动计划，指导患者进行适当的活动，如床上翻身、床边坐起等，逐渐增加活动量。

活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、气短、心悸等症状，应立即停止活动，让患者休息。

保证患者充足的休息和睡眠，为患者创造安静、舒适的休息环境，减少不必要的打扰。

（四）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理状态，给予患者心理支持和安慰。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，让患者了解疾病的进展和预后，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者家庭的温暖和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

（五）健康指导

向患者和家属讲解HIV、肿瘤肺炎的相关知识，包括疾病的传播途径、预防措施、治疗方法等，提高患者和家属的认知水平。

指导患者正确服用药物，告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，督促患者按时服药。

告知患者饮食方面的注意事项，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。

提醒患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，预防感染。

六、总结与医嘱

（一）总结

经过一段时间的治疗和护理，患者的病情得到了一定的控制。咳嗽、咳痰症状有所缓解，体温逐渐恢复正常，活动耐力有所提高，焦虑情绪也得到了一定的缓解。但患者的病情仍较为复杂，仍需继续加强治疗和护理。

（二）医嘱

继续遵医嘱给予抗感染、抗肿瘤、抗病毒等药物治