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ICU急性肾衰竭护理查房记录

一、疾病介绍

急性肾衰竭，又称急性肾损伤，是指各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数天）突然下降而出现的临床综合征。其主要表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。在ICU患者中，急性肾衰竭较为常见，多与严重感染、休克、创伤、大手术、药物中毒等因素相关。若不及时治疗和精心护理，可导致病情恶化，甚至危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“重症肺炎伴感染性休克”于3天前收入ICU。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。

入院时查体：体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg。急查血常规：白细胞22×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血生化：血肌酐130μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。予以抗感染、抗休克、机械通气等治疗。

入院后第2天，患者尿量开始减少，24小时尿量约300ml。复查血生化：血肌酐升至350μmol/L，尿素氮20mmol/L，血钾6.2mmol/L，血钠130mmol/L，血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.25，碳酸氢根15mmol/L）。结合患者病情及检查结果，诊断为急性肾衰竭。

三、护理评估

一般状况：患者神志尚清，精神萎靡，嗜睡状态，对答尚切题。体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分（机械通气辅助），血压105/65mmHg（在血管活性药物维持下）。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性差，四肢末梢稍凉，甲床发绀较前减轻。口腔黏膜无溃疡，口唇略发绀。

泌尿系统：尿量持续减少，近12小时尿量约80ml，尿色深黄，呈茶色。尿管在位通畅，尿液浑浊，可见少量絮状物。

循环系统：心率110次/分，律齐，心音尚有力，未闻及病理性杂音。双肺可闻及湿啰音，较前减少。

实验室检查：今日晨复查血肌酐420μmol/L，尿素氮25mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血气分析pH7.30，碳酸氢根18mmol/L。凝血功能：PT15秒，APTT45秒。

心理状态：患者处于嗜睡状态，偶尔清醒时表现出烦躁、焦虑，对疾病预后担忧。家属情绪紧张，对治疗和护理存在诸多疑问。

四、护理问题

体液过多：与肾功能衰竭导致的尿量减少有关。

电解质紊乱：高钾血症、低钠血症，与肾功能受损、水钠潴留及钾排泄障碍有关。

营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、感染及代谢紊乱有关。

有感染的风险：与机体抵抗力下降、留置尿管、机械通气等侵入性操作有关。

焦虑：与疾病严重、预后不确定及环境陌生有关（患者及家属）。

潜在并发症：急性心力衰竭、脑水肿、消化道出血等。

五、护理措施

体液管理：严格记录24小时出入量，每小时记录尿量。限制液体入量，每日补液量为前一日尿量加500ml（不显性失水）。密切观察患者水肿情况，定期测量腹围、体重。遵医嘱使用利尿剂，观察用药效果及不良反应。

电解质监测与纠正：密切监测血钾、血钠变化，每4小时复查一次。对于高钾血症，避免摄入含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆等），遵医嘱给予葡萄糖酸钙、胰岛素加葡萄糖静脉滴注等降钾治疗，并观察疗效。对于低钠血症，根据血钠水平适当调整钠盐摄入，遵医嘱补充高渗盐水。

营养支持：遵医嘱给予肠内营养支持，选择低蛋白、高热量、富含维生素的营养制剂，开始时从小剂量缓慢滴入，逐渐增加剂量，观察患者耐受情况，有无腹胀、腹泻等不良反应。若肠内营养不耐受，及时汇报医生，考虑给予肠外营养支持。

感染预防：严格执行无菌操作，每日更换尿管引流袋，定期消毒尿道口，观察尿液颜色、性质、量，定期做尿培养。加强机械通气护理，及时清理呼吸道分泌物，定期更换呼吸机管路，做好口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。保持床单位整洁干燥，定时翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎。

心理护理：对于清醒的患者，用温和的语言进行安慰和鼓励，向其解释病情及治疗措施，减轻其焦虑情绪。与家属保持密切沟通，及时告知患者病情变化，解答家属疑问，给予心理支持，鼓励家属参与患者的护理过程，增强其信心。

病情观察与并发症预防：密切观察患者生命体征、神志、瞳孔变化，监测心率、心律，警惕急性心力衰竭、脑水肿的发生。观察有无呕血、黑便等消化道出血症状，遵医嘱使用胃黏膜保护剂。定期复查各项实验室指标，及时发现异常并汇报医生处理。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因重症肺炎伴感染性休克引发急性肾衰竭，目前处于疾病急性期，存在尿量减少、电解质紊乱、营养失调等问题，且有感染及多种并发症的风险。经过积极的治疗和护理，患者血压在血管活性药物维持下基本稳定，体温有所下降，肺部啰音减少，但肾功能指标仍持续