ICU挤压综合征护理查房记录.docxVIP

ICU挤压综合征护理查房记录

一、疾病介绍

挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的一系列病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。当肌肉受到严重的挤压损伤后，会释放出大量的肌红蛋白、钾离子、肌酸激酶等物质，这些物质进入血液循环，可堵塞肾小管，引起急性肾衰竭，同时高血钾可导致心律失常、心跳骤停等严重并发症，危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月18日因厂房坍塌被重物挤压双下肢约4小时后被救出，随即送入我院急诊科。患者入院时意识模糊，烦躁不安，双下肢明显肿胀、皮肤青紫，可触及张力性水疱。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg。双下肢周径：左膝上10cm处为55cm，右膝上10cm处为58cm；左膝下10cm处为42cm，右膝下10cm处为45cm。

辅助检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞88%，血红蛋白105g/L；血生化检查示肌酸激酶（CK）28000U/L，肌红蛋白（Mb）5600ng/mL，血肌酐350μmol/L，尿素氮18mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；尿常规示尿色呈酱油色，尿蛋白（++++），尿潜血（++++），可见大量肌红蛋白。

患者入院后，急诊给予补液、纠正电解质紊乱、碱化尿液等治疗后，于当日转入ICU进一步治疗。

三、护理评估

（一）意识状态

患者目前处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，但精神萎靡，反应较迟钝。GCS评分12分（E3V4M5）。

（二）生命体征

体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，经鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度96%。

（三）肢体情况

双下肢肿胀较入院时略有减轻，左膝上10cm处周径52cm，右膝上10cm处55cm；左膝下10cm处40cm，右膝下10cm处43cm。皮肤仍有青紫，张力性水疱部分破裂，渗出淡黄色液体，双足背动脉搏动减弱，末梢循环欠佳，双下肢感觉麻木，活动受限。

（四）肾功能情况

今日复查血肌酐320μmol/L，尿素氮16mmol/L，血钾5.8mmol/L，肌酸激酶18000U/L，肌红蛋白3200ng/mL。尿量约800mL/24h，尿色较前变浅，呈深茶色，尿蛋白（+++），尿潜血（+++）。

（五）心理状态

患者因病情严重，担心预后，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理有抵触心理。

四、护理问题

体液不足：与挤压后大量体液渗出、失血有关，患者入院时血压偏低，存在血容量不足的情况。

急性肾功能衰竭：与肌红蛋白堵塞肾小管有关，患者血肌酐、尿素氮升高，尿量减少。

电解质紊乱（高血钾）：与肌肉细胞破坏释放大量钾离子有关，血钾值高于正常范围。

肢体肿胀、组织灌注不足：与挤压导致肢体血液循环障碍有关，双下肢肿胀明显，末梢循环欠佳。

焦虑、恐惧：与对疾病预后不确定、疼痛等有关。

潜在并发症：感染、心律失常、皮肤完整性受损等。

五、护理措施

（一）维持有效循环血量

遵医嘱快速静脉补液，首选平衡盐溶液，记录24小时出入量，保证液体出入平衡。目前患者每小时补液速度约150-200mL，根据尿量、中心静脉压等调整补液速度。

密切监测血压、脉搏、中心静脉压等指标，每30分钟测量一次血压和脉搏，每4小时监测一次中心静脉压，及时发现血容量变化。

（二）保护肾功能

遵医嘱应用利尿剂（如呋塞米），促进肌红蛋白排出，观察尿量及尿色变化，每小时记录尿量，若尿量少于30mL/h，及时报告医生。

碱化尿液，静脉滴注5%碳酸氢钠，维持尿pH值在7.0-7.5之间，定期监测尿pH值。

（三）纠正电解质紊乱

密切监测血钾浓度，每2小时复查一次血钾，根据血钾结果遵医嘱应用降钾药物，如葡萄糖酸钙、胰岛素加葡萄糖等。

避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。

（四）肢体护理

抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，促进血液回流，减轻肿胀。

严禁对患肢进行按摩、热敷，防止加重肌肉损伤和肌红蛋白释放。

观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、末梢循环及肿胀程度，每2小时观察一次，记录双下肢周径变化。

对于张力性水疱，在无菌操作下抽出疱内液体，用无菌敷料覆盖，预防感染。

（五）心理护理

主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后，减轻患者的焦虑和恐惧。

鼓励患者家属陪伴，给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。

（六）预防并发症

严格执行无菌操作，定期更