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ICU急性心肌梗死护理查房记录

一、疾病介绍

急性心肌梗死是指因冠状动脉出现急性阻塞，心肌因持续缺血缺氧而发生坏死的疾病。该疾病起病急骤，病情凶险，若不及时救治，可严重危及患者生命。其典型症状包括剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。部分患者还可能出现心律失常、心力衰竭、休克等并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2025年7月20日15:00入院。患者3小时前无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。自行服用硝酸甘油片0.5mg后，疼痛未缓解，遂被家人送至我院急诊。

急诊查心电图示：V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，立即给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服，并行急诊PCI术，于左前降支植入支架1枚。术后为进一步加强监护治疗，转入ICU。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片0.5gtid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认冠心病家族史，有吸烟史30年，每日20支，已戒烟5年。

三、护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：患者神志清楚，精神尚可，对答切题。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛，目前评分为2分，仍有轻微胸骨后不适。

皮肤黏膜：全身皮肤温暖，无发绀、黄染，双下肢无水肿。穿刺部位敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。末梢循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查：入院时肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I3.5ng/ml；血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞75%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；血糖8.5mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。术后6小时复查肌钙蛋白I5.8ng/ml，CK-MB50ng/ml。

心电图：术后复查示V1-V5导联ST段较入院时明显回落。

四、护理问题

疼痛：与心肌缺血、坏死有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（与抗凝治疗有关）、感染等。

活动无耐力：与心肌氧供不足有关。

焦虑：与对疾病预后不确定、陌生环境有关。

知识缺乏：缺乏急性心肌梗死术后康复及预防复发的相关知识。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如吗啡3-5mg皮下注射，并观察用药后效果及不良反应。同时，为患者创造安静、舒适的环境，减少不良刺激，指导患者放松心情，缓解疼痛。

病情监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征变化，每30分钟记录一次。注意观察心电图波形变化，及时发现心律失常等异常情况。定期监测心肌酶谱、血常规、电解质、血糖等指标，了解病情进展。

并发症预防及护理

心律失常：备好除颤仪、抢救药品等，若患者出现心律失常，立即通知医生，并配合抢救。

心力衰竭：严格控制输液速度和输液量，观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，若出现心力衰竭表现，及时遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物治疗。

出血：观察穿刺部位有无渗血、渗液，皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血等。遵医嘱定期监测凝血功能，根据结果调整抗凝药物剂量。

感染：做好口腔护理、皮肤护理，保持穿刺部位清洁干燥，严格执行无菌操作，预防感染。

活动与休息：根据患者病情，制定合理的活动计划。术后24小时内卧床休息，协助患者进行肢体被动活动，预防深静脉血栓形成。随着病情稳定，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。

心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心解答患者的疑问，向患者介绍疾病的治疗进展和预后情况，减轻患者的焦虑情绪。鼓励家属给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。

健康教育：向患者及家属讲解急性心肌梗死的病因、危险因素、预防措施及术后康复知识。指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应。强调戒烟、限酒