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ICU多学科联合护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为重症肺炎合并脓毒症休克。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，病情严重，可危及生命。脓毒症休克则是脓毒症的严重阶段，指脓毒症伴发严重的循环、细胞及代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症显著升高。该疾病起病急骤，进展迅速，需要多学科团队紧密协作进行综合治疗与护理，以提高患者的生存率和康复质量。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难5天，加重1天”于2025年7月15日收入我院ICU。

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，量较多，同时出现呼吸困难，活动后加重。自行服用“阿莫西林”等药物后，症状未见明显缓解。1天前，患者呼吸困难明显加重，出现意识模糊，家属遂将其送至我院急诊。

急诊检查：血常规示白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；降钙素原18.6ng/ml；血气分析：pH7.21，PaCO?32mmHg，PaO?50mmHg，HCO??12mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性实变影，考虑重症肺炎。急诊予气管插管、机械通气等处理后，以“重症肺炎合并脓毒症休克”收入ICU。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍”，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：38.9℃；脉搏：125次/分；呼吸：28次/分（机械通气辅助）；血压：85/55mmHg（去甲肾上腺素维持，剂量0.5μg/kg?min）；血氧饱和度：92%（FiO?60%）。

（二）意识状态

患者处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，但不能准确回答问题，GCS评分E3V2M4，总分9分。

（三）呼吸系统

经口气管插管，导管深度23cm，呼吸机模式为SIMV+PSV，参数：潮气量500ml，呼吸频率16次/分，PEEP8cmH?O，PS12cmH?O。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。痰液为黄色脓性，量较多，约50ml/24h，痰培养结果示肺炎克雷伯菌阳性，对头孢哌酮舒巴坦敏感。

（四）循环系统

心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。中心静脉压（CVP）8cmH?O，有创动脉血压监测示收缩压波动在80-90mmHg，舒张压波动在50-60mmHg。四肢皮肤湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。

（五）泌尿系统

留置导尿管，尿液颜色深黄，量约350ml/24h，尿比重1.025。血肌酐186μmol/L，尿素氮15.8mmol/L。

（六）消化系统

肠鸣音减弱，2次/分。患者目前禁食，胃肠减压引流出少量墨绿色液体，约80ml。血清白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L。

（七）皮肤与营养状况

患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。全身皮肤干燥，弹性差，骶尾部可见2cm×2cmⅠ期压疮。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部感染导致的肺泡通气及换气功能障碍有关。

组织灌注不足：与脓毒症休克引起的有效循环血量减少有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多及患者咳嗽无力有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、高代谢状态有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、皮肤受压有关。

潜在并发症：多器官功能障碍综合征、深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎等。

五、护理措施

维持有效的气体交换：密切监测血气分析结果，根据结果及时调整呼吸机参数；保持呼吸道通畅，每2小时协助患者翻身、叩背，促进痰液排出；严格执行无菌操作，定期更换呼吸机管路，预防呼吸机相关性肺炎。

改善组织灌注：遵医嘱快速补液，维持CVP在8-12cmH?O；密切监测血压、心率、尿量及中心静脉压变化，根据监测结果调整血管活性药物剂量；注意保暖，改善四肢末梢循环，记录毛细血管充盈时间。

促进呼吸道通畅：遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时行纤维支气管镜吸痰；观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

加强营养支持：在医生指导下，尽早给予肠内营养支持，初始剂量为20ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加；若患者不耐受肠内营养，及时改为肠外营养支持，补充白蛋白、氨基酸等营养物质。

预防皮肤完整性受损：每2小时为患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；使用气垫床，减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被褥；对于骶尾部