术后下丘脑功能障碍护理查房记录.docxVIP

术后下丘脑功能障碍护理查房记录

一、疾病介绍

下丘脑是人体重要的神经内分泌调节中枢，参与体温、摄食、水盐代谢、睡眠、情绪等多种生理功能的调控。术后下丘脑功能障碍是指因手术创伤等因素导致下丘脑结构或功能受损，从而引发一系列神经内分泌及代谢紊乱的临床综合征。其临床表现多样，常见的有体温调节异常（如高热或体温过低）、水电解质紊乱（如尿崩症、低钠血症等）、食欲改变（如多食或厌食）、睡眠障碍、意识障碍以及内分泌激素分泌异常等。该病症病情复杂，护理难度较大，需要密切观察患者病情变化，及时采取有效的护理措施，以促进患者康复。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“垂体瘤”于10天前在全麻下行垂体瘤切除术。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后第2天，患者出现多尿症状，24小时尿量达4500ml，尿比重1.003，医生考虑可能出现尿崩症，给予垂体后叶素治疗后，尿量逐渐减少。术后第5天，患者开始出现发热，体温波动在38.5-39.8℃之间，无明显咳嗽、咳痰等感染症状，血常规检查示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，排除感染因素后，考虑为下丘脑体温调节中枢受损所致。术后第7天，复查血电解质，示血钠125mmol/L，钾3.8mmol/L，氯98mmol/L，存在低钠血症。目前患者神志清楚，但精神状态欠佳，时有烦躁情绪，食欲较差，每日进食量约为正常时的1/3，睡眠质量差，入睡困难且易醒。

三、护理评估

一般情况：患者张某，男性，45岁，身高175cm，体重60kg。目前体温38.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，查体合作。

神经系统：患者神志清楚，言语清晰，但时有烦躁不安。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

体温调节：患者术后第5天起出现发热，目前体温38.6℃，给予物理降温（温水擦浴）后，体温可短暂降至38℃左右，但易反复。

水电解质：患者术后曾出现尿崩症，经治疗后目前24小时尿量约2500ml，尿比重1.010。血钠125mmol/L，低于正常范围（135-145mmol/L），钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），氯98mmol/L（正常范围96-108mmol/L），存在低钠血症。

营养状况：患者食欲较差，每日进食量约200g，以流食为主，进食速度较慢。近3天体重下降0.5kg。血清白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），处于正常下限。

睡眠状况：患者入睡困难，每晚入睡时间约需1-2小时，且易醒，夜间睡眠时间约4小时，白天精神萎靡。

心理状态：患者因病情反复，出现焦虑、烦躁情绪，对疾病康复缺乏信心，多次向家属及医护人员询问病情预后。

四、护理问题

体温过高：与下丘脑体温调节中枢受损有关。

水电解质紊乱（低钠血症）：与下丘脑功能障碍导致水盐代谢失衡有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、进食量不足有关。

睡眠形态紊乱：与下丘脑功能异常、躯体不适有关。

焦虑：与病情复杂、康复缓慢、担心预后有关。

潜在并发症：如意识障碍加重、癫痫发作等。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭大血管走行部位，如颈部、腋窝、腹股沟等），也可使用冰袋置于额头、腋窝等部位降温，注意避免冻伤。降温过程中，密切观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，如有异常及时停止。同时，保持室内空气流通，调节室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。鼓励患者多饮水，以补充水分，促进散热。

水电解质紊乱的护理：准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量等，为医生调整补液方案提供依据。遵医嘱给予静脉补充高渗盐水，纠正低钠血症，补液过程中注意控制补液速度，避免过快导致心力衰竭等并发症。定期复查血电解质，观察血钠水平的变化。监测尿比重，观察尿崩症是否复发，如出现尿量明显增多、尿比重降低等情况，及时报告医生处理。

营养支持护理：与营养师共同制定个性化的饮食方案，根据患者的口味和营养需求，提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等。鼓励患者少量多餐，增加进食次数，以提高总进食量。进食时为患者创造安静、舒适的环境，避免外界干扰。如患者进食困难，可遵医嘱给予鼻饲或静脉营养支持，保证机体营养需求。定期监测体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。

睡眠改善护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，夜间尽量减少不必要的操作和噪