ICU 电击伤重症护理查房记录.docxVIP

ICU电击伤重症护理查房记录

一、疾病介绍

电击伤是指人体接触电流后，电流通过身体引起的组织损伤和功能障碍。电流进入人体后，会产生热效应、电化学效应和机械效应，导致局部组织灼伤、碳化，还可能影响心脏、神经系统、肾脏等重要脏器的功能。重症电击伤患者常伴有严重的多器官功能损伤，病情凶险，死亡率较高，需要在ICU进行严密监护和综合治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“触电后意识不清、全身多处烧伤2小时”于2025年7月19日15:30由急诊送入我院ICU。

患者2小时前在工地操作电器时不慎触电，当即意识丧失，呼之不应，伴有全身抽搐，旁人立即切断电源并拨打120。急诊途中患者意识逐渐恢复，但仍感头晕、胸闷、呼吸困难。入急诊时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。全身多处可见烧伤创面，其中右手掌可见约3cm×4cm的Ⅲ度烧伤，创面焦黑，边界清楚；左上肢前臂有5cm×6cm的Ⅱ度烧伤，创面红肿，有水泡形成；胸腹部可见散在的Ⅰ度烧伤，皮肤发红、疼痛。急诊行心电图检查示：窦性心动过速，ST段轻度压低。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血生化检查：肌酸激酶（CK）1500U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。为进一步治疗，收入ICU。

三、护理评估

意识状态：患者入ICU后，意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，可正确回答问题，配合检查。

生命体征：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸25次/分，血压95/60mmHg，经鼻导管吸氧（流量3L/min），血氧饱和度96%。

皮肤黏膜：右手掌Ⅲ度烧伤创面干燥，无渗液；左上肢前臂Ⅱ度烧伤创面有少量渗液，水泡完整；胸腹部Ⅰ度烧伤区域皮肤仍发红，触痛明显。全身皮肤弹性可，无黄染、出血点。

呼吸系统：呼吸略促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L。

循环系统：心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。中心静脉压（CVP）8cmH?O。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

泌尿系统：留置导尿管，尿量约35ml/h，尿色淡黄，澄清。尿常规检查：尿蛋白（±），镜检未见红细胞、白细胞。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者左上肢烧伤处疼痛评分4分，右手掌烧伤处疼痛评分3分。

心理状态：患者因突发意外受伤，对病情担忧，情绪紧张、焦虑，渴望了解治疗方案和预后。

四、护理问题

体液不足：与烧伤创面渗液、休克有关。

疼痛：与烧伤创面刺激有关。

有感染的风险：与皮肤完整性受损、机体抵抗力下降有关。

气体交换受损的风险：与电击伤可能导致的肺损伤有关。

焦虑：与对病情和预后的担忧有关。

潜在并发症：如急性肾衰竭、心律失常、脑水肿等。

五、护理措施

维持有效循环血容量：

遵医嘱快速静脉补液，根据患者的血压、心率、尿量、CVP等指标调整补液速度和量。目前给予平衡盐溶液和胶体液交替输注，每小时监测尿量，维持尿量在30-50ml/h。

严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时记录一次尿量和CVP，及时发现休克征象并报告医生。

疼痛护理：

评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次。用药后观察患者疼痛缓解情况，NRS评分控制在3分以下。

保持烧伤创面清洁干燥，避免受压和摩擦，减轻疼痛刺激。

预防感染：

严格执行无菌操作，对烧伤创面进行定期换药。右手掌Ⅲ度烧伤创面采用暴露疗法，每日用碘伏消毒；左上肢前臂Ⅱ度烧伤创面在无菌操作下抽去水泡液，保留水泡皮，外涂烧伤膏后用无菌纱布包扎，每日更换敷料。

监测体温变化，每4小时测量一次体温，定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标。

加强手卫生，严格执行探视制度，减少交叉感染的风险。

呼吸功能监测与护理：

持续吸氧，保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。

密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每4小时监测一次动脉血气分析，根据结果调整吸氧方式和流量。

定期翻身、叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。

心理护理：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其