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组织胞浆菌病肺部护理查房记录

一、疾病介绍

组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的一种深部真菌病，主要经呼吸道传播。该病菌多存在于土壤中，尤其是富含鸟粪和蝙蝠粪便的土壤，当人体吸入含有真菌孢子的空气后，可引发肺部感染。肺部是最常受累的器官，临床表现多样，轻症者可无明显症状，或仅表现为轻微咳嗽、乏力；病情较重者会出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状，严重时可导致呼吸衰竭。实验室检查可见白细胞计数升高、血沉增快，真菌培养和组织病理学检查可明确诊断。治疗上主要采用抗真菌药物，如伊曲康唑、两性霉素B等，同时需进行对症支持治疗和细致的护理干预。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热1个月，加重伴呼吸困难3天”入院。患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，同时伴有发热，体温波动在38.0-39.5℃，无畏寒、寒战。自行服用“感冒药”（具体不详）后，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，伴有明显呼吸困难，活动后加剧，遂来我院就诊。

入院查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血沉55mm/h。胸部CT显示双肺弥漫性斑片状阴影，部分区域可见结节状影。真菌培养结果为荚膜组织胞浆菌阳性，组织病理学检查可见巨噬细胞内有酵母样孢子，确诊为组织胞浆菌病肺部感染。

患者既往体健，无慢性病史，否认药物过敏史，有野外作业史，经常接触土壤环境。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸道症状：患者仍有咳嗽，为阵发性，较入院时频率稍减，咳痰量较前减少，为黄色黏痰，易咳出。仍有呼吸困难，休息时稍缓解，活动后明显加重，口唇轻度发绀。

全身症状：体温仍有波动，今日最高体温38.5℃，伴有乏力、食欲减退。

（二）体征评估

体温38.5℃，脉搏105次/分，呼吸25次/分，血压118/78mmHg。双肺呼吸音粗，湿性啰音较入院时减少。

（三）实验室及影像学检查评估

复查血常规：白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血沉40mm/h，较入院时有所下降。

（四）心理及社会评估

患者因病情反复、治疗周期长，存在焦虑情绪，担心疾病预后。家属对疾病相关知识了解较少，表现出担忧和紧张。患者家庭经济状况一般，能承担目前治疗费用。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关，患者体温持续在38.5℃左右。

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰、痰液黏稠有关，患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓痰。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气和换气功能障碍有关，患者存在呼吸困难、口唇发绀。

焦虑：与疾病预后不确定、治疗周期长有关。

知识缺乏：患者及家属对组织胞浆菌病的病因、治疗、护理及预防知识了解不足。

五、护理措施

体温监测与护理：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液，并观察用药后效果及不良反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

呼吸道护理：指导患者有效咳嗽，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入用布地奈德混悬液联合吸入用乙酰半胱氨酸溶液，每日2-3次，以稀释痰液，便于咳出。保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内温度在18-22℃，相对湿度在50%-60%。

改善气体交换：给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在90%以上。指导患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，若出现呼吸困难加重，及时通知医生并配合处理。

心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉说，了解他们的心理需求和担忧。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强他们战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。

健康指导：向患者及家属讲解组织胞浆菌病的病因、传播途径、预防措施，告知患者避免接触富含鸟粪和蝙蝠粪便的土壤，外出时佩戴口罩。指导患者遵医嘱按时服药，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，切勿自行停药或增减药量。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查血常规、胸部CT等，以便及时了解病情变化。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次查房对患者张某的病情进行了全面评估，明确了目前存在的护