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特殊食品摄入情况
特殊食品摄入情况体检表
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系电话：
电子邮件：
住址：
二、饮食习惯
1.请填写您每日的主要饮食，并注明所摄入的特殊食品或饮品及其种类和摄入量。
2.请填写您在过去一年内曾经摄入的特殊食品或饮品及其种类和摄入量。
3.是否有长期或频繁食用特殊饮食的习惯？
是/否
4.如有，请描述您长期或频繁摄入的特殊食品或饮品种类和摄入量，并说明其原因和持续时间。
5.您是否有特殊饮食要求或禁忌？
是/否
如果是，请详细说明您的特殊饮食要求或禁忌及原因。
6.您是否有过敏食物或食物不耐受？
是/否
如果是，请列举您过敏或不耐受的食物种类及症状。
三、饮食评估
1.您是否均衡饮食？
是/否
如果否，请解释您的饮食不均衡的原因和表现。
2.是否有节食或暴饮暴食的行为？
是/否
如果是，请描述您的节食或暴饮暴食的频率和原因。
3.您是否经常食用便利食品？
是/否
如果是，请提供您常食用的便利食品种类和频率。
4.您是否经常食用添加剂含量高的食品？
是/否
如果是，请列举您常食用的添加剂含量高的食品种类和频率。
四、体检结果
根据您提供的特殊食品摄入情况，医生将根据您的体检结果进行相应评估和建议。
请填写以下体检项目结果：
1.体重指数（BMI）：
2.血压测量结果：
3.血糖测量结果：
4.血脂测量结果：
5.肝功能检查结果：
6.肾功能检查结果：
7.心电图结果（如果需要进行心电图检查）：
8.其他重要体检项目结果（如果有）：
五、医生建议
根据您的特殊食品摄入情况和体检结果，医生将提供以下建议和指导：
1.饮食调整：根据您的特殊食品摄入情况和体检结果，医生将制定具体的饮食调整方案，以保持健康的饮食习惯。
2.营养补充：如果您存在特殊饮食要求或禁忌或摄入的特殊食品不足以满足营养需求，医生可能会建议适当的营养补充。
3.注意事项：根据您的过敏食物或食物不耐受情况，医生将给予特殊的注意事项和警示，以避免食物过敏或不适反应。
4.随访和复检：根据您的特殊食品摄入情况和体检结果，医生可能会安排定期的随访和复检，以追踪您的饮食效果和健康状况。
六、其他信息
请您在此提供任何其他相关信息，以便医生更好地了解您的特殊食品摄入情况和制定合适的健康计划。
注意：本表格中所提供的信息属于个人隐私，将严格保密并仅供医生和相关医疗人员使用。
谢谢您的配合！
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