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闌尾炎appendicitis

2/60解剖與生理手術中沿結腸帶向下追蹤可找到闌尾。大小:5-10×0.5-0.7cm。體表投影:McBureny點闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸後位、盲腸下位、盲腸外位、回腸後位等(圖)。少見的如腹膜後位。a:盲腸右位b:盲腸前位c:回腸右位d:回腸前位e:回腸下位f:盲腸內位g:盲腸下位h:盲腸外位

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回腸前位回腸後位盆位盲腸下位盲腸外側位盲腸後位

7/60解剖與生理動脈來自回結腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最後匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經傳入脊髓節段在10、11，故闌尾炎初期表現為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。

12/60急性闌尾炎acuteappendicitis【概述】急腹症的首位。青少年多見。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。死亡率已降至0.1％左右。轉移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特徵。

13/60【病因學】闌尾管腔阻塞闌尾管腔細，開口狹小，捲曲成弧形導致管腔易於阻塞。淋巴小結增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞後，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內壓力上升，血運發生障礙，使闌尾炎症加劇。細菌入侵多為G－和厭氧菌。?

14/60急性闌尾炎病因病理細菌感染闌尾阻塞壞疽性闌尾炎化膿性闌尾炎闌尾穿孔彌蔓性腹膜炎局部膿腫死亡單純性闌尾炎炎症消退痊癒神經反射

15/60【病理類型】急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內積膿，壁內也有小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔後形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內膿液呈血性。病理轉歸:炎症消退、炎症局限化、炎症擴散

正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌蔓性腹膜炎死亡

17/60【臨床表現】腹痛:開始於臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發性，系闌尾管腔阻塞後擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數小時(6-8h)後，腹痛轉移並固定在右下腹部，呈持續性，這是闌尾炎症侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。70％～80％轉移性，也有一開始就表現右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現腹膜炎後，腹痛又會持續加劇。

18/60胃腸道症狀：全身症狀：噁心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎症刺激直腸和膀胱，引起裏急後重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現腹脹和停止排氣排便、持續性嘔吐。乏力、頭痛、發熱等全身中毒症狀，體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸。

19/60體征：強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定於右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防禦反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸後位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。

20/60特殊檢查結腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹降結腸區，另手按壓近端結腸，結腸內積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗:左側臥位後將右下肢向後過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸後位。閉孔內肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內旋轉→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內肌。直腸指診:直腸右前方觸痛。可觸及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。

21/60羅氏征(Rovsing試驗)腰大肌征的示意圖

22/60閉孔內肌試驗皮膚感覺過敏區皮膚感覺過敏:第10～12胸髓節段神經支配區，位於右髂脊最高點、右恥骨脊及臍構成的三角區，稱Sherren三角，它並不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現象消失。

23/60【診斷】轉移性右下