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(新)十二指肠恶性肿瘤临床路径

一、适用对象

第一诊断为十二指肠恶性肿瘤（ICD10：C12C13），行根治性胰十二指肠切除术（ICD9CM3：52.51）。

二、诊断依据

1.临床表现

腹痛：可为隐痛、胀痛或钝痛，疼痛部位多在上腹部，有时可向腰背部放射。

黄疸：由于肿瘤压迫或侵犯胆管，导致胆汁排泄受阻，出现皮肤、巩膜黄染，可伴有皮肤瘙痒。

消化道症状：如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、消化不良等。

腹部肿块：部分患者可在上腹部触及肿块，质地较硬，活动度差。

其他：可伴有乏力、消瘦、贫血等全身症状。

2.实验室检查

血常规：可出现血红蛋白降低，提示贫血。

肝功能：血清胆红素升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶等也可升高。

肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等可能升高，但特异性不强。

3.影像学检查

腹部超声：可发现十二指肠占位性病变，了解肝脏、胆囊等周围脏器情况。

腹部CT：能清晰显示肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系，以及有无淋巴结转移和远处转移。

磁共振成像（MRI）和磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于胆管和胰管的显示优于CT，有助于判断肿瘤与胆管、胰管的关系。

内镜检查：包括胃镜和十二指肠镜，可直接观察十二指肠病变情况，并可取组织进行病理检查，明确诊断。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情、身体状况和肿瘤分期，选择根治性胰十二指肠切除术。手术切除范围包括胰头、十二指肠、部分胃、空肠上段、胆囊和胆总管下段，并进行区域淋巴结清扫。

四、标准住院日

标准住院日为1821天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：C12C13十二指肠恶性肿瘤疾病编码。

2.患者年龄≤75岁，心、肺、肝、肾等重要脏器功能可耐受手术。

3.无远处转移。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）35天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规+潜血。

凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

肿瘤标志物：CEA、CA199等。

心电图、胸部X线片。

腹部超声、腹部CT平扫+增强。

胃镜或十二指肠镜检查及病理活检。

2.根据患者情况可选择的检查项目

肺功能检查（高龄或有肺部基础疾病者）。

心脏超声心动图（有心脏疾病史者）。

MRCP或ERCP（进一步了解胆管和胰管情况）。

3.术前准备

改善患者营养状况，纠正贫血、低蛋白血症等。

肠道准备：术前3天开始进流食，口服肠道抗生素，术前1天清洁灌肠。

术前备皮、备血。

术前预防性应用抗生素。

七、手术日

手术日为入院第46天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：根治性胰十二指肠切除术。

3.术中用药：麻醉常规用药、抗生素等。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

5.病理：切除标本送病理检查，包括大体标本和切片检查，明确肿瘤的类型、分级、分期等。

八、术后住院恢复1316天

1.术后监测

生命体征监测：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。

观察伤口情况：观察腹部伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。

引流管管理：妥善固定胃管、腹腔引流管、胰管引流管、胆管引流管等，观察引流液的量、颜色和性质，准确记录。

2.术后用药

抗生素：根据手术情况和患者体温、血常规等指标，合理使用抗生素，一般使用35天。

抑酸剂：使用质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，预防应激性溃疡。

生长抑素：抑制胰液分泌，减少胰瘘的发生。

营养支持：术后早期给予肠外营养支持，待胃肠功能恢复后逐渐过渡到肠内营养。

3.术后并发症的观察与处理

出血：密切观察引流液的颜色和量，如出现大量鲜红色引流液或患者出现面色苍白、心率加快、血压下降等休克表现，应及时处理，必要时再次手术止血。

胰瘘：表现为腹腔引流液中淀粉酶升高，可伴有腹痛、发热等症状。应保持引流通畅，给予生长抑素等治疗，一般可自行愈合。

胆瘘：表现为腹腔引流液中出现胆汁样液体，可伴有腹痛、发热等症状。应保持引流通畅，加强抗感染治疗，多数患者可自愈。