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(新)心力衰竭临床路径

一、适用对象

第一诊断为新发生的心力衰竭（ICD10：I50.901），包括急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重，心功能分级按照NYHA分级ⅡⅣ级的患者。

二、诊断依据

1.临床表现

呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。

乏力、疲倦：运动耐力下降。

液体潴留：下肢水肿、肝大、腹水等。

咳嗽、咳痰、咯血：多为白色浆液性泡沫痰，偶见痰中带血丝。

2.辅助检查

实验室检查

利钠肽：血浆脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）水平升高，是诊断心力衰竭的重要标志物。BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L时，心力衰竭可能性很小；BNP＞400ng/L、NTproBNP＞2000ng/L时，心力衰竭可能性很大。

心肌损伤标志物：如肌钙蛋白I或T升高，提示可能存在心肌损伤。

血常规：了解有无贫血，贫血可加重心力衰竭症状。

生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂等，评估患者的一般状况和代谢情况。

影像学检查

胸部X线：可见肺淤血、肺水肿表现，如肺纹理增粗、KerleyB线等，心影增大。

超声心动图：是诊断心力衰竭的重要手段，可测量左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）等指标，评估心脏结构和功能。LVEF＜40%为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），LVEF40%50%为射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF），LVEF≥50%为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。

心电图：可发现心律失常、心肌缺血等情况，对心力衰竭的病因诊断有一定帮助。

三、治疗方案的选择

1.一般治疗

休息与活动：根据患者心功能状况，指导患者适当休息和活动。心功能Ⅳ级患者应绝对卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量；心功能ⅡⅢ级患者可进行适量的有氧运动，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。

饮食：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g；控制液体入量，根据患者尿量和水肿情况调整。

吸氧：对于有呼吸困难、低氧血症的患者，给予吸氧治疗，一般采用鼻导管吸氧，氧流量24L/min。

2.药物治疗

利尿剂：是治疗心力衰竭液体潴留的关键药物，常用的有袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。根据患者水肿程度和肾功能情况选择合适的利尿剂，从小剂量开始，逐渐增加剂量，以减轻水肿和淤血症状。

肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS系统，降低血管阻力，减轻心脏后负荷，改善心室重构。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等，作用与ACEI相似，适用于不能耐受ACEI的患者。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦，可同时抑制RAAS系统和脑啡肽酶，具有更好的心血管保护作用，适用于HFrEF患者。

醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯，可抑制醛固酮的作用，减轻水钠潴留，改善心室重构。

β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经系统的过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心室重构。应在患者病情稳定后从小剂量开始使用，逐渐增加剂量至目标剂量或最大耐受剂量。

正性肌力药物

洋地黄类药物：如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心率，适用于伴有快速心房颤动的HFrEF患者。

非洋地黄类正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重伴低血压的患者。

其他药物

伊伐布雷定：可选择性抑制窦房结If电流，减慢心率，适用于窦性心律、心率≥70次/分且使用β受体阻滞剂后心率仍不能达标或不能耐受β受体阻滞剂的HFrEF患者。

托伐普坦：是一种精氨酸加压素V2受体拮抗剂，可促进自由水的排泄，减轻水肿，适用于伴有低钠血症的心力衰竭患者。

3.非药物治疗

心脏再同步化治疗（CRT）：适用于药物治疗效果不佳、QRS波时限≥130ms、LVEF≤35%、窦性心律的HFrEF患者，可改善心脏同步性，提高心脏功能。

植入式心律转复除颤器（ICD）：适用于有猝死高危因素的HFrEF患者，可预防心脏性猝死。