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家长知情同意书-保留学籍

学生基本信息：

学生姓名：李XX，性别：女，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，就读学校：XX市XX区XX中学（以下简称“本校”），年级：初中三年级，班级：3班，学号

家长信息：

家长姓名：张XX（母亲），与学生关系：母女，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；家长姓名：李XX（父亲），与学生关系：父女，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

鉴于学生李XX因患系统性红斑狼疮（附：XX市第一人民医院诊断证明书，编号03，确诊日期：2024年5月15日），需接受至少18个月的系统性治疗（治疗周期：2024年6月1日至2025年11月30日），期间无法正常到校参加课程学习及学校组织的各项教育教学活动。根据《XX省中小学学籍管理实施细则（2023修订）》第三章第十二条“学生因身体状况或其他特殊原因无法继续在校学习的，可由监护人申请保留学籍”之规定，经学生监护人申请、本校审核，现就学生李XX保留学籍相关事宜达成如下知情同意条款：

一、保留学籍的期限及性质

1.保留学籍起始时间：2024年9月1日（2024-2025学年第一学期开学日）。

2.保留学籍终止时间：2026年8月31日（2025-2026学年第二学期结束日）。

注：若学生治疗周期延长或因其他特殊情况需延续保留学籍，监护人需在原保留期限届满前30日内向本校提交书面延期申请（附新的医学证明或情况说明），经学校审核通过后可延长，延长期限不超过12个月。

3.保留学籍期间，学生学籍状态为“保留”，本校将在全国中小学生学籍信息管理系统中标注为“休学”状态（非退学、辍学），学生身份关系仍隶属于本校，不影响其义务教育阶段学籍权益。

二、学校权利与义务

1.学校义务：

（1）自保留学籍起始日起，为学生保留原班级学籍档案，不收取任何学籍保留费用；

（2）保留学生期满后返校就读的资格，确保其与原年级学生同步完成义务教育阶段学业（若因治疗导致跨年级，按实际学业进度安排插班）；

（3）为学生及其监护人提供必要的学业咨询服务，包括但不限于教材发放、课程大纲共享、线上答疑（每周一至周五15:00-17:00开放学科教师线上咨询）；

（4）在保留学籍期间，若学校实施教学计划调整（如课程改革、教材更换），及时通过短信、微信（监护人需确保联系方式有效）通知监护人，并提供调整后的教学资料。

2.学校权利：

（1）要求监护人定期（每学期末）提交学生治疗进展证明（需加盖治疗医院公章），否则有权暂停学籍保留资格并要求学生返校；

（2）若发现学生实际未进行治疗或已具备返校学习能力（以二级甲等及以上医院出具的康复证明为准），可单方面终止学籍保留，要求学生限期返校；

（3）保留学籍期间，学生不参与本校三好学生、优秀学生干部等荣誉评选，不纳入班级综合考评统计。

三、监护人权利与义务

1.监护人权利：

（1）在保留学籍期间，可自主选择学生的学习方式（如居家自学、线上课程辅助等），学校不强制要求参与统一教学活动；

（2）若学生治疗提前结束，可提前30日向学校提交返校申请（附康复证明），学校应在收到申请后10个工作日内安排插班就读；

（3）对学校学籍管理工作有异议时，可向XX区教育局基础教育科（联系电话：XXXXXXXX）提出申诉。

2.监护人义务：

（1）严格履行监护责任，确保学生在保留学籍期间的人身安全与身心健康，学生因治疗、出行等产生的一切安全责任由监护人自行承担，本校不承担任何连带责任；

（2）按时向学校提交相关证明材料：

-起始阶段：治疗开始前提交诊断证明书（需包含疾病名称、治疗周期、需休学证明）、监护人签字的《保留学籍申请书》；

-延续阶段：每学期末提交治疗进展记录（需包含用药情况、复查结果、医生建议）；

-结束阶段：治疗结束后提交康复证明（需明确“已具备正常学习能力”）；

（3）配合学校完成学籍信息更新，若学生姓名、身份证号、监护人联系方式等信息变更，需在变更后15日内书面告知学校；

（4）学生返校后，需配合学校制定学业衔接计划（如利用课后服务时间补课、参加学期末补考等），确保学生跟上教学进度；

（5）保留学籍期间，学生不得在外校借读或注册其他学校学籍，否则视为自动放弃本校学籍保留资格。

四、特别责任约定

1.安全责任：保留学籍期间，学生未在校学习、生活，本校不承担其人身安全、意外伤害等责任；学生因治疗需要前往医院、