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物质依赖戒断期护理查房记录

一、疾病介绍

物质依赖是一种慢性、复发性的脑部疾病，主要表现为对某种物质（如酒精、药物等）产生强烈的渴求，无法控制使用行为，即使知道使用该物质会对身体、心理和社会功能造成损害，仍持续使用。戒断期则是指停止使用依赖物质或减少使用剂量后，身体和心理出现的一系列不适反应，如焦虑、烦躁、失眠、恶心、呕吐、震颤等，这些反应的严重程度和持续时间因依赖物质的种类、使用剂量、使用时间以及个体差异而有所不同。做好戒断期的护理，对于帮助患者顺利度过戒断期、防止复吸具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“反复使用阿片类物质6年，停用时出现戒断反应3天”入院。患者6年前因朋友引诱开始使用阿片类物质，初期使用剂量较小，每周1-2次，后逐渐增加剂量，最高时每日使用约0.5g，使用方式为静脉注射。3天前，患者自行停止使用该物质后，出现明显的戒断反应，表现为烦躁不安、全身肌肉酸痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐5次，量约800ml。同时伴有失眠，近3天每日睡眠时间不足2小时，精神状态较差。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似物质依赖患者。入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.6℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，较入院时略有改善。

躯体症状：患者仍诉全身肌肉酸痛，以四肢肌肉为主，VAS疼痛评分4分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）。时有恶心感，未再出现呕吐。皮肤黏膜完整，无黄染、出血点。

饮食与营养：患者食欲较差，近1天进食少量流食，约200ml，饮水量约500ml。体重较入院时下降1kg。

睡眠情况：昨晚睡眠时间约3小时，仍有入睡困难、易醒的情况。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，略高于正常，提示可能存在轻度炎症反应；肝肾功能检查未见明显异常；电解质检查示钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，均低于正常范围，存在电解质紊乱。

（二）心理评估

患者情绪仍有波动，表现为焦虑、烦躁，对戒断成功缺乏信心，担心戒断过程中的痛苦无法忍受，偶尔出现消极想法。与医护人员沟通时，言语较少，态度较为被动。

（三）社会功能评估

患者无业，与家人关系紧张，入院后家人仅来过1次，关心程度较低。患者表示出院后不知道该如何面对生活，缺乏社会支持系统。

四、护理问题

舒适的改变：与戒断反应引起的全身肌肉酸痛、恶心、睡眠障碍有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量少有关。

焦虑：与戒断反应、对戒断成功缺乏信心有关。

电解质紊乱：与呕吐、进食少有关。

潜在复吸风险：与对物质的渴求、缺乏应对复吸的能力有关。

社会支持不足：与家人关系紧张、缺乏社会支持系统有关。

五、护理措施

（一）缓解躯体不适，提高舒适度

密切观察患者的生命体征和躯体症状变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录疼痛评分。

遵医嘱给予对症治疗，如使用止痛药物缓解肌肉酸痛，使用止吐药物减轻恶心感。用药后观察药物疗效和不良反应。

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃）、光线柔和，减少噪音干扰。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，帮助改善睡眠。必要时遵医嘱使用助眠药物。

（二）改善营养状况，纠正电解质紊乱

评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、蛋羹、蔬菜汤等。鼓励患者少量多餐，逐步增加进食量。

遵医嘱给予静脉补液，补充电解质，纠正低钾、低钠血症。补液过程中密切观察患者的反应，防止输液反应的发生。

定期监测血常规、电解质等指标，根据检查结果调整治疗和护理方案。

（三）缓解焦虑情绪，增强戒断信心

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者解释戒断反应的暂时性和可治疗性，帮助其正确认识戒断过程，增强戒断成功的信心。

向患者介绍成功戒断的案例，让其从中获得鼓励和启发。

指导患者运用积极的应对方式，如转移注意力、参加娱乐活动（如听音乐、看报纸、下棋等），缓解焦虑情绪。

（四）预防复吸，提供社会支持

向患者讲解物质依赖的危害以及复吸的后果，提高其对物质依赖的认识和警惕性。

帮助患者识别复吸的高危因素，如情绪低落、压力过大、与有物质使用史的人接触等，并指导其掌握应对这些因素的方法和技巧。

联系患者的家人，向其介绍患者的病情和护理情况，争取家人的理解和支持。鼓励家人多关心、陪伴患者，改善家庭关系。

为患者提供社会资源