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疫苗接种知情同意书

一、疫苗基本信息

本疫苗为【XX疫苗】（通用名称：XX病毒灭活疫苗/重组亚单位疫苗/腺病毒载体疫苗等，具体类型根据实际情况填写），用于预防【XX疾病】（如新型冠状病毒感染、流行性感冒、百日咳等，需与疫苗对应）。疫苗通过刺激人体免疫系统产生保护性抗体，降低感染风险或减轻感染后症状严重程度。

（一）疫苗成分与规格

疫苗主要成分为：抗原（经灭活/重组的XX病毒特定蛋白）、佐剂（如氢氧化铝，用于增强免疫应答）、缓冲液（维持pH稳定）、防腐剂（如硫柳汞，仅部分疫苗含）、稳定剂（如蔗糖，保护抗原活性）。每剂次剂量为【X】毫升，包装规格为【X剂/瓶】，储存条件为2-8℃避光保存，禁止冻结。

（二）免疫程序与接种方式

推荐免疫程序为【X剂次】：首剂于【年龄/时间】接种，第2剂于首剂后【X天】接种（如为加强针，需注明与基础免疫间隔时间）。接种方式为【肌内注射/皮下注射】，注射部位为【上臂三角肌/大腿前外侧】（成人推荐上臂三角肌，婴幼儿推荐大腿前外侧）。

（三）疫苗有效性与局限性

根据临床试验数据，完成全程接种后【X周】，疫苗对【XX疾病】的保护效力约为【XX%】（需注明统计范围，如对重症的保护效力、对有症状感染的保护效力等）。但疫苗保护效力可能因个体差异（如年龄、基础疾病、免疫功能）、病毒变异等因素降低，无法保证100%预防感染。

二、接种前健康评估

受种者或监护人需如实告知以下健康状况，如有隐瞒可能影响接种安全或效果：

（一）过敏史

是否对疫苗成分（包括抗原、佐剂、防腐剂等）或同类疫苗有过严重过敏反应（如呼吸困难、血管性水肿、过敏性休克）？是否对鸡蛋、酵母等疫苗生产过程中使用的物质过敏？

（二）疾病史与当前健康状态

1.急性疾病：是否正患有发热（体温≥37.3℃）、急性感染（如肺炎、尿路感染）、急性过敏反应（如荨麻疹、哮喘发作）？

2.慢性疾病：是否患有未控制的慢性疾病（如糖尿病血糖未达标、高血压血压≥160/100mmHg、活动性肝炎、癫痫频繁发作）？是否有免疫功能异常（如HIV感染、恶性肿瘤、接受放化疗/免疫抑制剂治疗）？

3.神经系统疾病：是否有格林-巴利综合征、横贯性脊髓炎等病史？

（三）特殊生理状态

是否处于妊娠期或计划3个月内怀孕？是否处于哺乳期？是否在过去3个月内接种过其他疫苗（如流感疫苗、HPV疫苗）？

（四）用药情况

是否正在使用免疫抑制剂（如泼尼松、环孢素）、抗凝药物（如华法林）或其他可能影响免疫应答的药物？

三、接种风险与不良反应

疫苗接种可能引发不良反应，多数为轻至中度，可自行缓解；极少数情况下可能出现严重反应，需及时就医。

（一）一般反应（常见，发生率≥1%）

1.局部反应：接种部位疼痛、红肿、硬结，通常于接种后24小时内出现，持续1-3天可自行消退。

2.全身反应：低热（体温＜38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛、恶心，多在接种后6-48小时内出现，持续1-2天缓解。

（二）异常反应（罕见，发生率＜0.1%）

1.过敏反应：包括荨麻疹（皮肤出现风团、瘙痒）、血管性水肿（眼睑/口唇肿胀）、喉头水肿（呼吸困难、声音嘶哑）、过敏性休克（血压下降、意识丧失），多发生在接种后30分钟内。

2.神经系统反应：如热性惊厥（多见于婴幼儿，表现为发热时抽搐）、无菌性脑膜炎（头痛、呕吐、颈项强直），发生率极低。

3.其他：血小板减少性紫癜（皮肤瘀点瘀斑、鼻出血）、心肌炎（胸痛、心悸、呼吸困难），需实验室检查确认。

（三）严重不良反应的处理

如接种后出现以下情况，需立即就医：

-呼吸困难、面色苍白、意识模糊；

-高热（体温≥39℃）持续超过24小时或伴抽搐；

-接种部位红肿范围超过10厘米或化脓；

-皮肤出现大片皮疹伴瘙痒或黏膜水肿。

四、接种后注意事项

（一）留观要求：接种后需在现场留观30分钟，无不适方可离开。如离开后出现不适，应立即返回或前往附近医院就诊。

（二）局部护理：24小时内避免接种部位沾水，勿抓挠、揉搓，穿宽松衣物减少摩擦。

（三）症状监测：接种后3天内注意观察体温、精神状态及全身反应，记录症状出现时间、程度及变化。

（四）特殊情况处理：

-轻微发热（＜38.5℃）或局部疼痛可通过多饮水、物理降温（如温水擦浴）缓解，避免自行服用退烧药（如布洛芬、对乙酰氨基酚），如需用药需咨询医生；

-哺乳期女性接种后无需停止哺乳；

-接种后若需接种其他疫苗，需间隔至少14天（狂犬病疫苗、破伤风疫苗等紧急疫苗除外）。

五、受种者权利与义务

（一）权利

1.知情权：有权了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及接种注意