转院知情同意书模板.docx

转院知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

住院号：________当前科室：________入院日期：________年________月________日

一、患者当前诊疗情况

患者因“________（主诉，如‘发热伴咳嗽、气促5天’）”于________年________月________日收入本院________科。入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数________×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比________%（参考值40-75%）；C反应蛋白__