种植牙知情同意书.docx

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种植牙知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________联系方式:__________身份证号:__________

经治医师姓名:__________执业医师资格证号:__________职称:__________

根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关规定,为保障您的知情权利与自主选择权,现向您详细说明种植牙治疗的相关信息,请您在充分理解后签署本同意书。

一、治疗前评估与适应症确认

经初步检查,您目前存在__________(如单颗牙缺失/多颗牙缺失/全口牙缺失)问题,缺牙区牙槽骨条件经口腔全景片及

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