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精神病患者住院期间自行自由外出知情同意书
患者姓名：_________，性别：_________，年龄：_________岁，住院号：_________，于______年____月____日因“_________”（精神疾病诊断，需明确至ICD-10编码，如F20.0精神分裂症偏执型）入住_________医院精神科病房（以下简称“本院”）。经主治医师_________（职称：_________，执业证书编号：_________）及医疗团队评估，患者目前处于_________（治疗阶段，如急性期/巩固期/维持期），精神症状部分缓解但未完全稳定。现患者及监护人（姓名：_________，与患者关
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