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现代化三级甲等医院患者病情评估制度

患者病情评估是医疗决策的“核心依据”，贯穿患者从门诊接诊到出院（或转院、死亡）的全诊疗周期，其科学性、及时性直接决定诊疗方案的适宜性与患者安全。我院作为年诊疗量超百万人次、覆盖全学科的三级甲等医院，需严格遵循《医疗机构患者安全管理办法》《临床诊疗指南》要求，破解“评估碎片化、记录不规范、结果难应用”等问题，构建“全周期覆盖、分层化实施、闭环式管理”的病情评估体系。结合医院实际，现将制度细化为“评估基础管理、全场景评估规范、评估结果应用、监督与改进”四大模块，明确各环节操作标准与责任主体，为全院病情评估工作提供刚性指引。

一、病情评估基础管理：明确权责，规范前提

（一）评估目的与核心原则

1.核心目的

通过系统化评估，实现“三精准”：精准识别患者病情严重程度（如轻症/重症/危重症）、精准判断诊疗需求（如门诊治疗/住院治疗/ICU监护）、精准制定诊疗方案（如药物治疗/手术治疗/康复干预），同时兼顾患者心理状态、社会支持能力，确保诊疗方案“医疗适宜、患者接受、经济合理”。

2.实施原则

循证导向：评估需结合“临床症状、体征、实验室检查、影像学结果”，优先参考国内外权威指南（如中华医学会相关疾病诊疗指南），避免主观臆断；

全程动态：患者病情变化时需即时重新评估（如术后并发症、感染加重），而非“一次性评估”；

分级负责：按“医师资质+病情复杂度”分层实施评估，确保评估质量与效率平衡；

记录可溯：所有评估过程与结果需完整记入病历，确保后续诊疗可追溯、可复盘。

（二）评估人员资质与权责

1.资质要求

仅允许“本院注册执业医师”开展病情评估，具体资质与评估权限匹配如下：

住院医师：可独立完成“普通轻症患者评估”（如门诊常见感冒、高血压稳定期）、“危重患者初步评估”（如急诊首诊快速判断），评估结果需经主治医师审核；

主治医师：可独立完成“中度复杂患者评估”（如糖尿病合并肾病、术后恢复期）、“危重患者二次评估”，审核住院医师评估结果，指导调整诊疗方案；

副主任医师/主任医师：负责“高度复杂患者评估”（如多脏器衰竭、罕见病）、“重大诊疗决策前评估”（如高风险手术、新技术应用），裁定评估争议（如不同医师评估结论分歧）。

2.权责界定

评估医师：对评估结果的“真实性、完整性、及时性”负责，需亲自诊察患者（不得仅依据他人描述评估），结合检查结果综合判断；

审核医师：对下级医师评估结果的“适宜性、准确性”负责，发现评估偏差（如漏判并发症、误判病情严重程度）需立即指出，督促重新评估；

科室主任：对本科室“高风险评估案例”（如手术风险评估、危重症抢救评估）进行最终把关，确保评估符合科室诊疗能力与医院管理要求。

二、全场景病情评估规范：覆盖全周期，细化操作

（一）门诊患者病情评估：精准分流，避免延误

1.评估时机与重点

门诊医师接诊患者后10分钟内启动评估，重点完成“三判断”：

判断病情紧急程度：通过“生命体征（体温、心率、呼吸、血压）、症状严重度（如剧烈胸痛、意识障碍）”区分“急症（需立即处理）、普通症（可常规诊疗）”；

判断诊疗场所需求：严格对照《门诊患者收治住院标准》，明确“需住院治疗”（如急性心肌梗死、消化道出血）、“可门诊治疗”（如慢性咽炎、轻度湿疹）、“需急诊留观”（如中度外伤、疑似感染待查）；

判断多科协作需求：对病情复杂（如同时存在心血管、消化、呼吸多系统症状）的患者，及时申请“门诊多科会诊（MDT）”，由2个及以上科室医师联合评估，确定诊疗方向。

2.特殊情况处置

患者拒绝住院：对评估后需住院但患者/家属拒绝的，医师需在《门诊病历》中详细记录“拒绝理由、告知的风险（如病情加重、并发症风险）”，由患者/家属签署《拒绝住院知情同意书》，留存归档；

转诊评估：对本院无对应诊疗能力的患者（如罕见遗传病、特殊肿瘤），门诊医师需完成“转诊前评估”，明确“转诊原因、需携带的病历资料（如检查报告、影像胶片）、推荐转诊医院”，协助联系接收医院，确保转诊衔接顺畅。

（二）住院患者病情评估：全周期覆盖，动态调整

1.入院初期评估（24小时内完成）

首次评估（住院医师主导）：患者入院后2小时内，住院医师完成“全面评估”，填写《入院患者病情评估表》，内容包括：

基础信息：患者年龄、性别、基础疾病（如高血压、糖尿病）、过敏史；

病情评估：入院诊断、病情严重程度分级（采用“普通/危重”二级分类，危重患者需标注具体风险点，如“呼吸衰竭风险、出血风险”）；

诊疗计划：初步检查项目（如血常规、生化全项、CT）、治疗方向（如抗感染、对症支持）