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现代化三级甲等医院患者知情同意告知制度

患者知情同意告知是医疗服务中“尊重患者自主权、防范医患纠纷、保障医疗安全”的关键环节，贯穿患者从入院到出院（含特殊诊疗操作）的全周期。我院作为年接诊量超百万、覆盖32个临床科室的三级甲等医院，需严格依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法规，破解“告知不充分、沟通不顺畅、记录不完整”等问题，构建“全场景覆盖、全要素清晰、全流程可溯”的知情同意管理体系。结合临床实际，现将制度细化为“核心原则、全流程告知规范、重点场景管理、应急处置”四大模块，明确责任主体与操作标准，为全院执行提供刚性指引。

一、知情同意告知核心原则：守住底线，明确方向

（一）自主选择原则

医务人员必须将“患者自主决定权”放在首位：对具备完全民事行为能力的患者，所有诊疗决策相关告知均优先面向患者本人；需提供“至少2种可行诊疗方案”（如骨折患者的“手术复位”与“保守固定”、肿瘤患者的“化疗”与“靶向治疗”），清晰说明各方案的“疗效预期、疗程时长、费用范围、潜在风险”，不得通过诱导、胁迫或隐瞒信息干扰患者选择，更不得强制要求患者接受某一方案。

（二）通俗沟通原则

杜绝“专业术语堆砌”，确保告知内容让患者“听得懂、能理解”：

语言表达：用口语化表述替代专业术语（如“术后可能出现伤口感染”而非“存在术后切口感染并发症风险”），对文化程度较低或老年患者，可配合“实物示意图”（如用骨骼模型讲解手术部位）、“案例类比”（如“这个治疗就像给身体‘修堤坝’，能挡住病情发展，但可能需要定期‘加固’”）辅助解释；

特殊人群适配：对听力障碍患者，安排会手语的医护人员或第三方专业翻译参与沟通，同步提供书面告知材料；对外籍患者，启用医院多语种医疗翻译库，确保信息传递无偏差。

（三）全要素告知原则

告知内容需覆盖“诊疗全链条关键信息”，缺一不可：

1.基础信息：当前诊断结果（如“2型糖尿病合并肾病3期”）、病情严重程度（如“血糖控制不佳，已出现微量白蛋白尿”）、拟实施的医疗措施（操作名称、目的、核心步骤）；

2.风险信息：明确“常见风险”（如“静脉输液可能出现局部红肿，发生率约3%”）、“严重风险”（如“麻醉过敏，发生率极低但可能危及生命”），避免用“可能有风险”等模糊表述；

3.替代方案：说明“不采取该措施的后果”（如“不控制血糖可能导致视网膜病变”）、“其他可行方案”的优劣势对比（如“口服药方便但起效慢，胰岛素降糖快但需注射”）；

4.费用信息：涉及高值耗材（如人工关节）、特殊药品（如进口靶向药）、自费项目（如PET-CT检查）的，需提前告知“具体费用、医保报销比例、自费金额”，避免后续因费用争议引发纠纷。

（四）闭环记录原则

所有告知过程必须“留痕可溯”：

书面记录：知情同意书需医患双方签字并标注“年-月-日-时-分”，患者提出的疑问（如“这个风险能不能通过其他方式降低”）、医务人员的解答需详细记录在《医患沟通记录单》中，随病历归档；

电子留痕：通过医院HIS系统或移动护理端签署的电子知情同意书，需留存操作日志（含登录账号、签署时间、IP地址），确保后续可追溯；

特殊情况：对无法书面签字的紧急场景（如昏迷患者抢救），需同步录音或录像，记录“告知对象、沟通内容、决策过程”，事后24小时内补充书面说明并由科室主任签字确认。

二、全流程知情同意告知规范：覆盖全周期，不留死角

（一）入院阶段：夯实基础，明确边界

1.入院基础告知（2小时内完成）

由经治医师牵头，护士协助完成：

病情告知：向患者/家属说明“初步诊断、需完善的检查项目（如血常规、CT）及检查目的”（如“做CT是为了看看肺部有没有感染”）；

流程告知：讲解住院期间的“日常安排”（如“每天8点查房、10点输液”）、“管理制度”（如探视时间、陪护登记要求）、“费用结算方式”（如医保备案流程、押金补缴节点）；

授权委托告知：若患者需委托他人代为签字，需当场讲解《患者授权委托书》的填写要求（如被委托人需年满18周岁、具备民事行为能力），协助完成填写并核对被委托人身份证原件，确保委托关系合法有效。

告知后需签署《入院知情告知确认书》，患者/家属、经治医师双方签字确认。

2.病重/病危告知（即时完成）

当患者病情达到“病重/病危”标准（如血压持续低于90/60mmHg、意识昏迷），经治医师需立即告知：

风险告知：用通俗语言说明“当前病情的危急程度”（如“现在血压很低，身体器官可能缺血，需要马上抢救”）、“拟采取的抢救措施”（如