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甲状腺结节病证结合诊疗指南

一、诊断标准与评估体系

甲状腺结节的诊断需结合现代医学检查与中医四诊信息，形成“理化检查-中医辨证”的双维度评估。

（一）现代医学诊断要点

1.临床特征采集：重点询问结节发现时间、生长速度、伴随症状（如吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难）、既往甲状腺疾病史（如甲亢、甲减）、头颈部放射史、甲状腺癌家族史等。触诊需注意结节大小（直径）、数目、质地（软/韧/硬）、活动度（固定/可移动）、表面是否光滑、颈部淋巴结有无肿大。

2.实验室检查：

-甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）：明确是否合并甲亢或甲减，TSH升高提示甲状腺功能减退，可能促进结节生长；TSH降低需警惕高功能腺瘤。

-甲状腺抗体（TgAb、TPOAb）：阳性提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），此类患者结节恶性风险可能略升高。

-降钙素（CT）：显著升高（100pg/mL）需警惕甲状腺髓样癌（MTC）。

-甲状腺球蛋白（Tg）：无特异性，但术后监测可辅助判断肿瘤复发。

3.影像学检查：

-甲状腺超声（首选）：需描述结节大小（最大径）、边界（清晰/模糊）、形态（规则/不规则）、回声（低/等/高）、内部结构（实性/囊性/囊实性）、钙化（微钙化/粗大钙化）、血流（周边/内部丰富血流）、颈部淋巴结（是否肿大、结构异常）。推荐采用TI-RADS分类评估恶性风险：

-TI-RADS2类：良性（恶性风险0%），如纯囊性结节；

-TI-RADS3类：可能良性（恶性风险5%），如实性为主、边界清、无恶性特征；

-TI-RADS4类：可疑恶性（4a类5%-10%，4b类10%-50%，4c类50%-90%），具备1-3项恶性特征（低回声、微钙化、边界模糊、纵横比1、血流异常）；

-TI-RADS5类：高度提示恶性（恶性风险90%），具备≥4项恶性特征；

-TI-RADS6类：经病理证实的恶性结节。

-超声弹性成像：辅助评估结节硬度，硬度越高恶性风险可能越大，但需结合超声TI-RADS综合判断。

-CT/MRI：用于评估结节与周围组织（如气管、食管、血管）的关系，或超声无法明确的胸骨后甲状腺肿。

4.细针穿刺细胞学检查（FNA）：为术前判断结节良恶性的金标准。指征包括：

-TI-RADS4类及以上结节（直径≥1cm）；

-TI-RADS3类结节（直径≥1.5cm）或存在高危因素（如家族史、放射史）；

-结节短期内迅速增大（3-6个月增大50%或直径增加20%）；

-伴颈部淋巴结肿大或声音嘶哑等压迫症状。

穿刺结果采用Bethesda分类（共6类），其中Ⅲ类（不典型细胞）、Ⅳ类（滤泡性肿瘤）需结合分子检测（如BRAF、TERT突变）或重复穿刺；Ⅴ类（可疑恶性）、Ⅵ类（恶性）建议手术。

（二）中医辨证要点

甲状腺结节属中医“瘿病”范畴，核心病机为气滞、痰凝、血瘀互结于颈前。临床常见证型如下：

1.肝郁气滞证

主症：颈前结节质软，随吞咽上下移动；情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀满。

次症：善太息，月经不调（女性），舌淡红、苔薄白，脉弦。

辨证要点：结节活动度好，伴情绪异常及肝经循行部位胀闷。

2.脾虚痰凝证

主症：颈前结节柔韧或软，胸闷脘痞，神疲乏力。

次症：纳呆便溏，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉滑或濡。

辨证要点：结节无明显压痛，伴脾虚湿困表现。

3.痰瘀互结证

主症：颈前结节质硬或韧，固定不移，表面不光滑；颈部胀闷刺痛。

次症：面色晦暗，女性经行腹痛、经色紫暗有块，舌暗或有瘀斑、苔腻，脉弦涩或滑。

辨证要点：结节质地硬、活动差，伴血瘀与痰浊共见之象。

4.阴虚火旺证

主症：颈前结节较小、质韧；五心烦热，口咽干燥，心悸失眠。

次症：盗汗，消瘦，舌红少苔或无苔，脉细数。

辨证要点：结节伴虚热表现，多见于合并甲亢或桥本甲状腺炎患者。

二、治疗方案（病证结合）

（一）西医治疗

1.观察随访：适用于TI-RADS2-3类、直径1cm的良性结节，或FNA证实为良性的结节。随访方案：

-TI-RADS2类：每12-24个月复查超声；

-TI-RADS3类：每6-12个月复查超声；

-合并桥本甲状腺炎或TSH升高者：每6个月检测甲状腺功能。

2.TSH抑制治疗：仅推荐用于良性结节伴TSH轻度升高（TSH2.5mIU