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现代化三级甲等医院非计划再次手术管理制度

非计划再次手术是反映医疗质量与安全的关键指标，为规范非计划再次手术的监测、分析与改进流程，降低医疗风险，减少医疗资源浪费，保障患者安全，结合本院三级甲等医院管理标准，制定本制度。

一、非计划再次手术定义与分类

（一）核心定义

非计划再次手术是指患者在同一次住院期间，因各类原因需超出原诊疗计划，额外接受的手术操作；不包括术前已明确需分阶段实施的手术（如肿瘤患者先化疗后手术、分期关节置换术）。

（二）分类标准

根据手术原因，分为以下两类：

1.医源性因素导致的非计划再次手术：因手术操作不当、特殊诊治操作并发症等医疗行为相关问题，必须通过再次手术干预的情况，如：

术中止血不彻底导致术后大出血，需二次手术止血；

手术器械/敷料遗留体内，需手术取出；

术后手术切口裂开（因缝合技术问题），需二次缝合；

介入治疗后血管穿刺部位血肿，需手术清除。

2.非医源性因素导致的非计划再次手术：因患者自身病情进展、术后并发症（非医疗操作直接导致）等非医疗行为相关问题，需通过再次手术干预的情况，如：

术后急性肠梗阻（因患者肠道功能恢复不良），需手术解除梗阻；

术后切口感染（因患者免疫力低下），需手术清创；

肿瘤患者术后短期复发，需再次手术切除；

术后肺栓塞（因患者凝血功能异常），需手术取栓。

二、制度核心目标

通过对非计划再次手术的全流程监测、多维度原因分析、精准化问题反馈，聚焦医疗质量管理中的薄弱环节（如术前评估不充分、术中操作不规范、术后监测不到位），制定可落地的整改措施，实现以下目标：

1.持续降低非计划再次手术发生率，提升整体手术质量；

2.减少因非计划再次手术导致的医疗资源额外耗用（如床位占用、耗材使用）；

3.保障患者身体健康与生命安全，降低术后并发症风险；

4.完善医疗质量考核体系，推动各科室形成“发现问题-分析原因-改进提升”的闭环管理。

三、非计划再次手术质量监督与责任体系

（一）医院层面监督责任

医务科作为牵头部门，负责对全院非计划再次手术进行统筹监督与评价：

1.定期分析非计划再次手术数据，识别频发的医疗缺陷问题（如某科室缝合相关并发症高发、某类手术术前评估缺失）；

2.针对共性问题出台具体可操作的补充管理制度（如《手术缝合质量规范》《高风险手术术前评估清单》）；

3.落实各级医务人员（术者、助手、护理团队）在非计划再次手术管理中的职责，确保责任到人、追溯可查。

（二）科室层面管理责任

1.科主任是科室非计划再次手术管理的第一责任人，需贯彻执行医院相关制度与技术操作规范，将非计划再次手术管理纳入科室日常医疗质量管控重点；

2.科主任需定期组织科室人员学习非计划再次手术相关案例，分析本科室在诊疗常规、操作规范、制度落实中的薄弱环节，制定针对性改进措施（如加强术前病例讨论、优化术后监测流程）；

3.科室质控小组需协助科主任开展非计划再次手术的日常监测，确保每例病例均按要求上报、分析、整改。

四、非计划再次手术监控管理与上报流程

（一）即时上报要求

1.凡判定为非计划再次手术的病例，手术科室需在确定再次手术方案后、手术开始前第一时间上报医务科：工作时间内通过医院OA系统提交《非计划再次手术上报单》（含患者信息、原手术情况、再次手术原因、拟手术方案），同时电话确认；非工作时间（夜间、节假日）先电话报告院总值班，次日补报书面材料。

2.严禁迟报、漏报、瞒报，若因未及时上报导致患者安全风险或医疗纠纷，追究科室主任及经治医师责任。

（二）术前评估与沟通强化

1.手术科室需严格执行《围手术期关键环节管理制度》《手术分级管理制度》，在再次手术前组织专项病例讨论：由科主任或高年资副主任医师主持，重点评估患者当前病情、再次手术风险、术中术后应急预案，确保手术方案安全可行；

2.经治医师需在再次手术前与患者及家属进行充分沟通，详细说明再次手术的原因、必要性、风险（如出血、感染加重）、预期效果及替代方案（如保守治疗），避免因沟通不及时或信息不明确引发纠纷，沟通内容需记录于病历，家属签署《非计划再次手术知情同意书》。

（三）科室内部监控与培训

1.科室需建立《非计划再次手术登记本》，详细记录每例病例的患者信息、原手术时间/名称、再次手术时间/名称、原因分类、分析结果、整改措施，登记本由科室质控员专人管理，每月汇总一次；

2.科室需每季度组织一次业务培训，内容包括非计划再次手术风险防控要点（如术前评估技巧、术中操作规范、术后并发症识别）、典型案例分析，提升医务人员业务素质与医疗安全意识。

（四）术后分析与数据汇总

1.再次手术后3个工作日内，科室需组织病例分析会：由术者、经治医师、护理团队参与，分析再次手术的直接原因