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2025年内科医学面试题及答案

问题1：请简述冠心病的临床分型及不稳定型心绞痛的治疗原则

答案

冠心病的临床分型主要有以下几种：

1.无症状性心肌缺血：患者有心肌缺血的客观证据（如心电图、动态心电图、负荷试验等显示ST段压低、T波改变等），但无胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。

2.心绞痛：

-稳定型心绞痛：发作的诱因、疼痛部位、性质、持续时间、缓解方式等相对固定，疼痛主要由心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而引起，一般在劳力、情绪激动等增加心肌耗氧量的情况下发作，疼痛多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，持续3-5分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。

-不稳定型心绞痛：包括初发劳力型心绞痛（病程在2个月内新发生的心绞痛）、恶化劳力型心绞痛（原稳定型心绞痛在近期内发作频繁、程度加重、持续时间延长等）、静息型心绞痛（在休息或睡眠中发作的心绞痛）、梗死后心绞痛（急性心肌梗死后24小时后至1个月内发生的心绞痛）和变异型心绞痛（多在静息时发作，与冠状动脉痉挛有关，心电图表现为ST段抬高）。

3.心肌梗死：为冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

4.缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与扩张型心肌病类似。

5.猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常（如心室颤动）所致。

不稳定型心绞痛的治疗原则如下：

1.一般治疗：患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，可给予吸氧，持续心电监护，密切观察心率、血压、心电图等变化。同时，应积极处理可能导致心绞痛发作的诱因，如控制高血压、纠正贫血、控制感染等。

2.药物治疗：

-抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）的活性，减少血栓素A?（TXA?）的提供，从而抑制血小板的聚集。首剂应嚼服300mg，以后每日75-100mg长期维持。氯吡格雷是一种血小板ADP受体拮抗剂，能阻断ADP介导的血小板活化和聚集，常用负荷剂量为300-600mg，以后每日75mg维持。对于高危患者，可联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。

-抗凝治疗：常用药物有普通肝素和低分子肝素。普通肝素通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，从而发挥抗凝作用。一般先给予静脉推注5000U，然后以1000U/h的速度持续静脉滴注，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，使APTT维持在正常对照值的1.5-2倍。低分子肝素具有抗凝效果好、生物利用度高、半衰期长、出血并发症少等优点，一般采用皮下注射，无需常规监测APTT。

-硝酸酯类药物：通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状。常用药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯。硝酸甘油可舌下含服，每次0.3-0.6mg，1-2分钟即可起效，作用持续约30分钟；也可静脉滴注，从5-10μg/min开始，根据患者症状和血压情况调整剂量。硝酸异山梨酯可口服或舌下含服，口服每次5-20mg，每日3-4次；舌下含服每次5mg，2-5分钟起效，作用持续2-3小时。

-β受体阻滞剂：通过阻断心脏β?受体，减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作。常用药物有美托洛尔、阿替洛尔等。美托洛尔一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，使静息心率保持在55-60次/分。但对于有支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞等禁忌证的患者禁用。

-钙通道阻滞剂：通过抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞的钙离子内流，降低心肌收缩力，扩张冠状动脉和外周血管，从而缓解心绞痛症状。对于变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙通道阻滞剂是首选药物。常用药物有硝苯地平、地尔硫?等。硝苯地平普通片每次10-20mg，每日3-4次；硝苯地平控释片或缓释片每次30-60mg，每日1次。地尔硫?每次30-60mg，每日3-4次。

-调脂治疗：常用药物为他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀类药物不仅能降低血清胆固醇水平，还具有稳定斑块、抗炎等作用。应尽早开始使用，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至目标值（一般要求LDL-C＜2.0