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住院病人抗菌药物使用情况检查表

检查日期：科室：医生：

1

基本情况

病历号：性别：男口女口年龄_岁

入院时间：出院时间：

2

诊断

1、2、3、

3

基础疾病

高血压糖尿病肝功能障碍肾功能障碍其它并发症

4

过敏史

青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他

5

用药目的

口治疗△预防感染有诊断_无

6

使用抗感

染药物

治疗在□√

预防在△√

□△青霉素□△头霉素类□△一代头孢菌素

□△二代头孢菌素□△三代头孢菌素□△四代头孢菌素

□△β_酰胺酶抑制剂□△青霉毒+酶抑制剂

□△头孢菌素类+酶抑制剂

□△碳青霉烯类□△氨基糖苷类□△四环素类

□△大环内酯类□△头霉素类糖肽类□△磺胺类□△奎诺酮类

□△克林霉素□△硝基咪唑类□△其它类

药物名称

(通用名)

1、2、3、

7

用药情况

开始时间年月日时停药时间年月日时

□种天→种天→种天→种天→种天

累计使用抗感染药天

8

□治疗用

药前

体温：℃白血球：

病原学检测：做(检出/未检出)未做

BUN:Cr:

药敏试验做(相符/不相符)未做

9

□治疗用

药后

体温：℃白血球：BUN:Cr:

病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验做(相符/不相符)未做

10

抗感染疗效结果

治愈好转无效死亡继发(医院)感染有/无

11

用药说明

开始用药：有无更改用药：有无停止用药：有无

12

药品分级管理

病历反映：有无

13

联合用药

合理不合理(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性)病历反映：有无

14

病原学药敏

无样送检时说明：有无

15

备注

填表人：