2025年急性左心衰病例题(带答案).docxVIP

2025年急性左心衰病例题(带答案)

患者，男性，68岁，于2025年3月12日19:30由急诊120送入某三甲医院心内科抢救室。

主诉：突发呼吸困难4小时，加重伴咳粉红色泡沫痰30分钟。

现病史：患者今日15:00在家中打扫卫生时（搬运约5kg重物后）出现胸闷、气促，休息5分钟后稍缓解，未在意。17:00晚餐后静坐时再次出现呼吸困难，呈进行性加重，需取半卧位，伴心悸、乏力，无胸痛、放射痛，无发热、咳嗽。19:00家属发现其不能平卧，呼吸急促，咳少量白色泡沫痰，遂拨打120。途中（19:20）患者咳粉红色泡沫痰，量约50ml，伴大汗、烦躁，测指脉氧82%（未吸氧），予鼻导管吸氧（4L/min）后升至88%。急诊以“急性左心衰竭？”收入抢救室。发病以来未进食，未排尿，大便未解，无恶心、呕吐，无晕厥。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片10mgqd”（近2月因自觉“无不适”自行停药）；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，未规律监测血糖；否认冠心病、慢性支气管炎、肾脏病史；5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，否认输血史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒3年；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；退休前为教师，生活规律，近期因子女外出务工独居，情绪稍焦虑；否认食物、药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P128次/分，R34次/分，BP165/105mmHg（右上肢），SpO?90%（面罩吸氧6L/min）。急性病容，端坐位，烦躁，皮肤湿冷，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺底至中肺野可闻及大量细湿啰音，左肺可闻及散在哮鸣音。心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），可闻及舒张期奔马律（S?），各瓣膜区未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢无水肿，四肢末梢发绀。

辅助检查（急诊立即完善）：

-心电图（19:40）：窦性心动过速（HR125次/分），V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV）。

-血气分析（19:45，面罩吸氧6L/min）：pH7.33，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??19mmol/L，BE-5mmol/L；乳酸（Lac）2.8mmol/L。

-心肌损伤标志物（19:50）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.08ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值25U/L）。

-脑钠肽（BNP）（19:55）：4200pg/ml（参考值100pg/ml）。

-血常规：WBC10.2×10?/L，N%82%，Hb145g/L，PLT210×10?/L。

-血生化：GLU12.5mmol/L（随机），Scr115μmol/L（基础值85μmol/L），BUN8.9mmol/L，K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L；NT-proBNP（因仪器检测延迟，20:30回报）18500pg/ml（参考值300pg/ml）。

-胸部X线（床旁）（20:00）：双肺门影增大，双肺野可见蝶翼状高密度影（以中下肺野为主），心影增大（心胸比0.62），主动脉迂曲。

-心脏超声（床旁）（20:15）：左心室扩大（LVEDD62mm），室间隔及左室后壁增厚（分别为13mm、12mm），左心室射血分数（LVEF）28%；二尖瓣中度反流（反流束面积8cm2），主动脉瓣轻度钙化；左房内径45mm，右心大小正常；下腔静脉内径18mm，呼吸变异率50%。

抢救室诊疗经过（2025年3月12日）：

-19:30：立即取端坐位，双腿下垂；面罩高流量吸氧（8L/min，湿化瓶加20%酒精），SpO?升至94%。

-19:35：吗啡3mg静脉注射（缓慢），患者烦躁缓解，呼吸频率降至30次/分；呋塞米40mg静脉注射（5分钟内推完），并予托拉塞米20mg静脉泵入（1mg/h维持）。

-19:40：硝酸甘油5μg/min起始静脉泵入，5分钟后血压150/95mmHg，调整至10μg/min；同时监测有创动脉血压（IBP）：158/98mmHg。

-19:50：患者仍咳粉红色泡沫痰（累计约150ml），呼吸频率28次/分，SpO?92%（面罩8L/min），予无创正压通气（NIPPV），模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，SpO?升至96%。

-20:00：毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射（10