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慢性阻塞性肺疾病的整体护理查房

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10余年，加重1周”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作持续3个月以上，多于冬春季节发作，未系统诊治。近1周来，因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴气短、喘息，活动后明显，夜间不能平卧。

既往有吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

入院查体：T37.8℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音。心尖搏动不明显，心音遥远，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。胸部X线片：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，膈肌低平。肺功能检查：FEV?/FVC50%，FEV?占预计值百分比45%。

护理诊断

1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、气体弥散障碍、通气/血流比例失调有关。

依据：患者有慢性咳嗽、咳痰、气短病史，此次因受凉后症状加重，出现喘息、呼吸困难，口唇发绀，血气分析提示低氧血症和高碳酸血症。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

依据：患者咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，双肺可闻及干湿啰音。

3.活动无耐力：与氧供与氧耗失衡、机体缺氧有关。

依据：患者活动后气短、喘息明显，夜间不能平卧，日常生活活动受限。

4.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消耗增加有关。

依据：患者精神欠佳，食欲减退，体重较前下降。

5.焦虑：与疾病反复发作、呼吸困难、担心预后有关。

依据：患者表情焦虑，对疾病治疗缺乏信心，反复询问病情。

6.潜在并发症：肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭等。

护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，发绀改善，血气分析指标恢复正常。

2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，肺部啰音减少。

3.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常生活活动。

4.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

气体交换受损的护理

1.休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。保证患者充足的休息和睡眠，减少机体耗氧量。

2.吸氧护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧（1-2L/min），氧浓度一般在25%-29%，以改善低氧血症。密切观察患者吸氧后的症状和体征变化，如呼吸、心率、发绀等，定期复查血气分析，根据结果调整吸氧流量和浓度。

3.呼吸训练：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸：患者取立位、平卧位或半卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气时，腹部隆起，手感到腹部向上抬起；呼气时用口呼出，腹肌收缩，手感到腹部下降。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

4.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，监测生命体征、血氧饱和度的变化，及时发现呼吸衰竭的早期表现。

清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：指导患者掌握正确的咳嗽方法，先进行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助痰液咳出。

2.湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后要协助患者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。

3.拍背与体位引流：拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽。根据患者肺部病变部位，采取合适的体位进行引流，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，以利于痰液流入大支气管和气管排出。引流时间一般为15-30分钟，每日2-3次，宜在饭前进行。

4.病情观察：观察患者咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、性质、量及气味等，及时报告医生。

活动无耐力的护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边