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慢性肾衰的护理查房

病例介绍

患者，男性，58岁，因“反复乏力、纳差伴恶心呕吐1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽等不适。曾在当地诊所就诊，给予对症治疗（具体药物不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭”收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般。有糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，睑结膜及甲床苍白。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb65g/L，RBC2.2×1012/L，WBC7.8×10?/L，PLT180×10?/L；肾功能：Scr850μmol/L，BUN28mmol/L；电解质：K?5.8mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L，Ca2?1.8mmol/L，P??2.2mmol/L；血糖：12.5mmol/L；尿常规：蛋白（++），潜血（+），比重1.010。肾脏超声：双肾体积缩小，实质回声增强，皮髓质分界不清。

护理问题讨论

1.营养失调：低于机体需要量

-相关因素：患者因慢性肾衰竭，毒素蓄积导致胃肠道功能紊乱，出现恶心、呕吐、纳差等症状，影响食物的摄入。同时，肾脏排泄功能下降，导致蛋白质丢失增加，而患者又存在高血压、糖尿病等基础疾病，饮食控制较为严格，进一步限制了营养物质的摄入。

-预期目标：患者能够理解合理饮食的重要性，在住院期间营养状况得到改善，体重保持稳定或略有增加。

2.体液过多

-相关因素：患者肾脏排泄功能减退，导致水钠潴留。同时，患者高血压、糖尿病等基础疾病可引起肾脏微血管病变，进一步加重水钠潴留。

-预期目标：患者水肿减轻，体重下降至正常范围，血压控制在理想水平，出入量基本平衡。

3.有感染的危险

-相关因素：慢性肾衰竭患者机体免疫力低下，加之贫血、营养不良等因素，容易发生感染。同时，患者可能需要进行血液透析等侵入性操作，增加了感染的机会。

-预期目标：患者住院期间不发生感染，体温、血常规等指标正常。

4.活动无耐力

-相关因素：患者贫血、营养不良、水钠潴留等因素导致身体虚弱，活动耐力下降。同时，高血压、糖尿病等基础疾病可引起心脑血管病变，进一步影响患者的活动能力。

-预期目标：患者在住院期间活动耐力逐渐增强，能够进行适当的日常活动。

5.潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、肾性骨病等

-相关因素：慢性肾衰竭患者肾脏排泄功能减退，导致钾离子排泄减少，容易发生高钾血症。水钠潴留可加重心脏负担，导致心力衰竭。钙磷代谢紊乱可引起肾性骨病。

-预期目标：护士能够及时发现潜在并发症的迹象，采取有效的预防和治疗措施，避免或减少并发症的发生。

护理措施

1.营养护理

-饮食指导：向患者及家属解释合理饮食的重要性，根据患者的病情和营养状况制定个性化的饮食方案。给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），以动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。同时，保证足够的热量摄入，一般为30-35kcal/（kg·d），可选用麦淀粉、藕粉等作为主食。控制盐的摄入量，每日不超过3g，避免食用腌制食品。限制钾的摄入，避免食用含钾高的食物，如香蕉、橘子、土豆等。增加维生素和矿物质的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。

-营养支持：对于食欲差、进食少的患者，可遵医嘱给予静脉营养支持，如氨基酸、脂肪乳等。定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况，及时调整饮食方案和营养支持措施。

2.体液管理

-准确记录出入量：严格记录患者的每日出入量，包括饮水量、食物含水量、尿量、大便量等。入量应根据患者的前一日尿量和体重情况进行调整，一般入量为前一日尿量加500-800ml。

-水肿护理：观察患者水肿的部位、程度、范围等，定期测量体重和腹围。指导患者抬高水肿肢