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膀胱造瘘术手术记录

患者XXX，男性，72岁，住院号XXXXXXX。因“进行性排尿困难10年，加重伴无法自行排尿3天”入院。术前诊断：1.前列腺增生症（重度）；2.慢性尿潴留（残余尿量约800ml）；3.双肾积水（超声提示左肾集合系统分离2.3cm，右肾集合系统分离1.8cm）；4.肾功能不全（血肌酐189μmol/L）。手术指征：患者反复尿潴留发作，经留置导尿后仍无法拔除尿管，膀胱逼尿肌收缩功能严重受损，上尿路已出现积水改变，肾功能呈进行性损害，需通过膀胱造瘘建立长期尿液引流通道，保护肾功能。

麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）。麻醉成功后，患者取平卧位，双下肢略外展，臀部下方垫软枕使耻骨联合区稍抬高，充分暴露下腹部术野。

消毒铺巾：术区以耻骨联合为中心，上至脐水平，下至大腿中上1/3，两侧至腋前线。先用2%利多卡因5ml在拟穿刺点行局部浸润麻醉（备用），再以0.5%碘伏溶液顺时针环形消毒3遍，第一遍范围距切口15cm，第二、三遍逐渐缩小至切口周围5cm，待碘伏自然干燥后，铺无菌洞巾及治疗巾，仅暴露下腹部手术区域。

手术步骤：

1.定位与切口：术者戴无菌手套，以左手示指触及耻骨联合上缘，于耻骨联合上2横指（约3cm）、腹正中线偏左侧1cm处（避开腹直肌外侧缘，减少血管损伤风险）标记穿刺点。以11号刀片做长约3cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，电刀止血（见皮下脂肪层菲薄，约0.8cm，无明显活动性出血点）。

2.分离腹直肌前鞘：血管钳钝性分离皮下组织至腹直肌前鞘表面，可见腹直肌前鞘呈银白色腱膜结构。术者以组织剪沿切口方向剪开腹直肌前鞘约2.5cm，暴露腹直肌纤维。使用甲状腺拉钩向两侧牵开腹直肌前鞘，示指与中指沿腹直肌纤维走行方向（纵行）钝性分离腹直肌，可见两侧腹直肌肌束被推开，深部为腹直肌后鞘及腹膜外脂肪组织。

3.推开腹膜反折：继续向深部分离，见腹膜外脂肪呈黄白色疏松结缔组织，沿膀胱前间隙方向（即向耻骨联合方向）钝性分离，逐渐显露膀胱前壁。此时需注意识别腹膜反折：腹膜呈菲薄半透明膜状，表面可见细小血管走行，而膀胱壁较厚，触之有韧性。术者以湿纱布包裹示指，将腹膜反折向上方（头侧）轻柔推开，暴露膀胱前壁约3cm×3cm区域，可见膀胱壁因慢性充盈呈暗红色，表面血管扩张迂曲。

4.穿刺确认膀胱：取50ml注射器连接7号穿刺针，于膀胱前壁无血管区垂直进针，回抽见淡黄色澄清尿液约30ml（尿比重1.015，镜检提示白细胞5-8/HP，红细胞2-3/HP），确认进入膀胱腔。退出穿刺针，以11号刀片在穿刺点处做0.5cm小切口，血管钳钝性扩大切口至1.5cm，可见尿液自切口溢出。

5.放置造瘘管：选择F20硅胶双腔气囊导尿管（球囊容量30ml）作为造瘘管，检查球囊无破损后，将导尿管尖端经膀胱切口缓慢插入膀胱腔，插入深度约8cm（至球囊完全进入膀胱内）。向球囊内注入生理盐水20ml，轻拉导尿管确认球囊已卡在膀胱内壁（无脱出）。此时见尿液自导尿管侧孔顺利引出，颜色淡黄，流速均匀（约150ml/min），夹闭导尿管末端。

6.固定造瘘管与缝合：以2-0可吸收线在膀胱切口周围做荷包缝合（共4针，针距约0.5cm），收紧缝线并打结，使膀胱壁组织包绕造瘘管，减少漏尿风险。检查膀胱壁无活动性出血（仅见切口边缘少量渗血，压迫后停止），将造瘘管向腹壁外轻拉，使膀胱前壁与腹直肌后鞘贴合。

逐层缝合切口：腹直肌前鞘以2-0可吸收线间断缝合3针（针距1cm），确保关闭前鞘缺损；皮下组织以1-0丝线间断缝合2针（避免死腔形成）；皮肤以3-0丝线间断缝合4针（针距0.8cm），针脚整齐对合。造瘘管于皮肤出口处以1-0丝线做“蝶形”固定（缝线绕过导尿管后在皮肤两侧打结，避免导尿管移位），覆盖无菌纱布并以透气胶布固定。

术中情况：手术全程约45分钟，术中出血约10ml（主要为皮下组织及腹直肌分离时的渗血，经电凝及压迫止血后控制），未输血。患者生命体征平稳：血压135-145/80-85mmHg，心率72-80次/分，血氧饱和度98%-100%。术中未损伤肠管、腹膜及大血管（分离腹膜反折时可见腹膜完整，无破损；腹直肌分离过程中仅遇2支小血管，以蚊式钳钳夹后丝线结扎）。造瘘管置入后通畅性良好，夹闭前引流出尿液约200ml（与术前残余尿量相符），尿液送检尿常规及细菌培养（已留取标本）。

术后处理：造瘘管连接无菌引流袋，袋口低于膀胱水平（约低于床面30cm），标记引流量（初始2小时引流量约350ml，颜色淡黄）。切口处敷料干燥，无渗血渗液。患者安返病房，给予头孢呋辛1.5g静脉滴注预防感染（术前30分钟已给予首剂），嘱患者卧床休息6小时，6小时后可半卧位。术后监测指标：每2小时记录造瘘管引流量及颜色，每日检查造瘘口周围皮肤（观察有无红肿、渗液），术后第3天更换