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2025年病案岗位面试题及答案

一、专业基础题

1.请简述2023年修订的《医疗机构病历管理规定》中关于电子病历归档时间的最新要求，并说明与2013年版本的主要差异。

答：根据2023年修订的《医疗机构病历管理规定》第二十条，门（急）诊电子病历由医疗机构设置的电子病历系统自动归档的，归档时间应为患者门（急）诊就诊结束后1个工作日内；住院电子病历归档时间应为患者出院（含死亡）后3个工作日内。与2013年版本相比，主要差异体现在三方面：一是明确了“自动归档”的定义，要求系统需通过身份验证、时间戳等技术确保归档的不可篡改性；二是缩短了归档时限，门（急）诊从“就诊结束后及时归档”细化为1个工作日，住院从“患者出院后15个工作日”压缩至3个工作日；三是新增了“因特殊诊疗需要延迟归档”的例外情形，需经医疗管理部门审批并记录延迟原因，最长延迟不超过7个工作日。

2.国际疾病分类ICD-11已于2022年在我国部分医院试点应用，请问其相较于ICD-10在编码结构和内容上有哪些核心改进？

答：ICD-11相较于ICD-10的改进主要体现在以下五方面：

（1）编码结构：ICD-10采用字母+数字的混合编码（如I25.1），ICD-11改为纯数字编码（如4A0Z），长度扩展至4-7位，支持更细颗粒度的分类；

（2）分类逻辑：引入“章节-亚章-块-亚块-条目”的层级体系，例如将“肿瘤”单独作为一个章节（Chapter2），并按形态学、部位、行为学进行多维分类；

（3）内容更新：新增了1200余个反映现代医学进展的条目，如“长新冠”（U09.9）、“游戏障碍”（6C51）等，删除了ICD-10中部分过时诊断（如“手淫引起的障碍”）；

（4）扩展编码：允许通过“附加编码”（ExtensionCodes）补充临床细节，例如在“糖尿病”主编码后添加“合并视网膜病变”的扩展码，提升编码的临床相关性；

（5）多语言支持：内置中、英、法等20余种语言版本，且编码与术语库分离，便于不同国家根据需求调整术语表述。

3.请解释“主要诊断”的选择原则，并结合以下病历摘要说明应选择的主要诊断及依据。

病历患者男性，75岁，因“反复胸闷10年，加重伴气促3天”入院。既往有2型糖尿病史15年（口服二甲双胍控制可），高血压病史20年（规律服用氨氯地平，血压130/80mmHg）。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）。经抗凝、扩冠治疗后，患者胸闷气促缓解，10天后好转出院。

答：主要诊断的选择需遵循《住院病案首页数据填写质量规范（2021年版）》中的“风险最高、消耗最多、住院核心”原则，即选择本次住院期间对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。结合本例：

（1）患者因“反复胸闷加重伴气促”入院，核心症状由冠心病（不稳定型心绞痛）引发；

（2）心功能Ⅲ级是冠心病的并发症，属于继发诊断；

（3）糖尿病、高血压虽为基础疾病，但本次住院期间未针对其调整治疗（仅维持原方案），非本次诊疗重点。

因此，主要诊断应为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）”（ICD-11编码：BA41.0），心功能Ⅲ级（BA4Z.1）、2型糖尿病（BB02.0）、高血压病3级（BD81.1）作为其他诊断依次填写。

二、实操技能题

4.某医院2024年第四季度病案质量检查中发现，30份归档病历存在“手术记录未记录术中出血量”“首次病程记录缺上级医师签名”“出院记录未填写随访要求”三类问题。作为病案管理员，你会如何分析问题成因并提出改进措施？

答：分析与改进措施需分三步：

（1）问题归因：

①手术记录缺术中出血量：可能因手术医师对《病历书写基本规范》（2022修订版）中“手术记录需详细记录术中关键数据”的要求掌握不足，或电子病历系统未设置必填项校验；

②首次病程记录缺上级医师签名：可能因上级医师代下级医师书写后未及时补签，或科室质量管理流程中未将“签名完整性”纳入环节质控；

③出院记录缺随访要求：可能因临床科室对“延续性医疗”重视不足，或医院未制定统一的随访模板（如肿瘤、慢性病患者需强制填写随访计划）。

（2）改进措施：

①针对手术记录：联合医务科修订《手术病历书写模板》，在电子病历系统中对“术中出血量”“输血情况”等字段设置“必填项”强制提醒，未填写则无法提交；

②针对签名缺失：在科室早交班会上开展“病历签名规范”培训，明确“上级医师需在24小时内审核并签名”的要求，同时通过电子病历系统提取“未签名病历”清单，每日推送至科室质控员；

③针对随访缺失：由病案科联合门诊部制定《出院随访管理