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成人闭合性下肢骨折内固定术后感染诊疗指南

成人闭合性下肢骨折内固定术后感染（PostoperativeInfectionAfterInternalFixationofClosedLowerLimbFracture，简称PICLIF）是指闭合性下肢骨折接受切开复位内固定术后，手术部位发生的细菌感染，可累及表浅软组织、深部组织或骨组织，常伴随内植物相关感染（PeriprostheticJointInfection，PJI类似病理机制）。其诊疗需结合临床症状、实验室检查、影像学及病原学证据，遵循早期识别、精准抗感染、个体化手术干预的原则。以下从定义与分类、流行病学特征、危险因素、临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗原则及预防策略等方面系统阐述。

一、定义与分类

PICLIF的诊断需满足：①闭合性下肢骨折（Gustilo-AndersonⅠ型或未合并皮肤破损）；②术后30天内（表浅感染）或1年内（深部/骨感染）出现感染证据；③排除术前已存在的隐匿性感染。根据感染累及深度，分为：

1.表浅手术部位感染（SuperficialSurgicalSiteInfection，SSI）：仅累及皮肤和皮下组织，符合美国疾病控制与预防中心（CDC）标准（红肿热痛+脓性分泌物，或病原学阳性）。

2.深部手术部位感染（DeepSSI）：感染累及深筋膜及以下组织，可伴深部脓肿或切口裂开后脓性分泌物，需影像学或手术证实。

3.骨或内植物相关感染（Bone/ImplantedDevice-RelatedInfection）：感染侵犯骨组织或内固定物周围，常伴骨破坏、内固定松动或窦道形成，需结合病原学及组织病理学证据。

二、流行病学特征

闭合性下肢骨折内固定术后总体感染率为1%-5%，其中股骨骨折（髓内钉或钢板固定）感染率约2%-4%，胫骨骨折（钢板或髓内钉）约1%-3%，髌骨骨折（张力带或钢板）约0.5%-2%。深部感染及骨感染占比随手术复杂程度增加而升高，如多段骨折、合并软组织损伤（闭合性但存在广泛肌肉挫伤）或手术时间＞3小时者，感染率可升至5%-8%。致病菌以金黄色葡萄球菌（占40%-60%，其中MRSA约占10%-15%）、凝固酶阴性葡萄球菌（15%-25%）、链球菌属（10%-15%）为主，革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌）占比约10%-15%，混合感染约5%-10%。

三、危险因素

（一）患者相关因素

1.基础疾病：糖尿病（HbA1c＞7%时感染风险增加2-3倍）、肥胖（BMI＞30kg/m2）、吸烟（尼古丁抑制成纤维细胞活性，降低局部血供）、免疫抑制状态（如肿瘤放化疗、长期使用激素、HIV感染）。

2.年龄：＞65岁患者因组织修复能力下降，感染风险较年轻患者高1.5-2倍。

3.其他：营养不良（血清白蛋白＜30g/L）、下肢静脉功能不全（影响局部血运）。

（二）手术相关因素

1.手术时间：＞2小时者感染风险增加2倍，＞3小时增加4倍（与术中组织暴露时间、器械污染概率正相关）。

2.止血带使用：长时间（＞90分钟）或反复充气可能导致软组织缺血-再灌注损伤，破坏局部防御屏障。

3.内固定方式：钢板固定较髓内钉感染风险略高（钢板贴骨面可能干扰骨膜血运，且死腔更易积血），但胫骨远端粉碎骨折中，髓内钉因扩髓可能加重骨损伤，感染风险反高于有限接触钢板。

4.术中操作：广泛软组织剥离、骨膜损伤（导致局部缺血）、止血不彻底（血肿为细菌培养基）、异物残留（如骨碎屑未清理、手套滑石粉污染）。

（三）其他因素

术前皮肤准备不规范（如备皮至手术间隔＞24小时，或使用剃毛刀导致微小损伤）、预防性抗生素使用不当（未在切皮前30分钟内给药，或疗程超过24小时增加耐药风险）、术后引流管理不佳（引流管留置＞48小时或引流不畅）。

四、临床表现

（一）急性期（术后2周内）

以化脓性炎症反应为主：①局部症状：手术切口红肿、皮温升高（与对侧肢体对比温差＞2℃有意义）、压痛（深压痛提示深部感染）、脓性分泌物（表浅感染为切口渗液，深部感染可经引流管或戳卡孔流出）；②全身症状：发热（＞38.5℃）、寒战、乏力，严重者可出现脓毒症（血压下降、意识改变）；③功能障碍：因疼痛或肌肉痉挛导致下肢活动受限，被动活动时疼痛加剧。

（二）亚急性期（术后2周-3个月）

炎症反应减轻但持续存在：①局部症状：切口延迟愈合或反复渗液，可触及深部包块（脓肿形成），内固定部位叩击痛（如胫骨钢板远端或股骨髓内钉锁钉孔处）；②全身症状：低热（37.5-38℃）、食欲减退；③影像学提示早期骨膜反应（X线可见层状骨膜增生）或内固定周围低密度影（CT显示）。