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骨科中医病历

患者王某，男，43岁，汉族，职员，2023年10月15日初诊，籍贯河南省郑州市，现住郑州市金水区某小区，身份证号略，工作单位为某科技公司，联系方式略（注：实际病历需填写完整，此处隐去敏感信息）。

主诉

反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周。

现病史

患者3年前因久坐加班后出现腰部酸痛，初始程度较轻，休息后可缓解，未予系统治疗。2021年7月因搬运重物后疼痛明显加重，呈刺痛，局限于腰4-5棘突旁，伴左臀部及左大腿后侧牵拉感，咳嗽时疼痛加剧，遂于外院就诊，查腰椎CT示“L4-5椎间盘突出（左侧型）”，予口服“双氯芬酸钠缓释片”、“甲钴胺片”及腰部理疗（红外线照射、中频电疗），症状缓解后未再规律治疗。此后每遇劳累、久坐或受凉后腰痛反复发作，偶伴左小腿外侧麻木，每次持续3-7天，休息及局部热敷可减轻。

1周前因连续加班熬夜（每日坐位时间＞12小时），腰痛再次发作，疼痛性质转为持续性钝痛，向左下肢放射至左足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛剧烈（VAS评分6分），行走时需扶腰，步幅减小，每日行走距离＜500米，夜间平卧时腰部僵硬，需侧卧屈膝方可稍缓，寐差（每日睡眠4-5小时），纳食减少，二便调。自服“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）后疼痛缓解不明显，遂来就诊。发病以来无发热、无下肢无力及二便失禁，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心